伤残鉴定申请书

伤残鉴定申请书一、申请人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系地址：
联系电话：
二、伤残事故基本信息
事故发生日期：
事故发生地点：
事故经过及原因：
事故中申请人所受伤害及伤残程度：
三、申请人伤残情况说明
1. 伤残程度评定依据：
（请详细列出所受损伤的具体部位和估计的损伤程度）
2. 医学证明：
（请提供医院出具的关于申请人伤残情况的详细诊断证明书和病历）
3. 医疗费用及康复情况：
（请提供医疗费用清单和康复方案，说明目前康复情况）
四、申请人的工作情况及收入损失
1. 工作单位：
2. 职务/职业：
3. 工作时间：
4. 月工资/收入：
5. 伤残后工作能力影响情况：
（请说明伤残对申请人工作能力造成的影响，以及可能产生的工作
能力损失）
五、申请人的生活自理能力及家庭状况
1. 生活自理能力：
（请简要描述申请人的生活自理能力，是否需要长期护理或特殊待遇）
2. 家庭成员情况：
（请列出申请人的家庭成员及其与申请人的关系）
六、其他申请说明
（请在此说明申请人希望申请伤残鉴定的具体原因，或其他与申请
有关的情况。

）
七、申请人对相关法规的了解
1. 申请人是否了解伤残鉴定的相关法规和程序？
2. 申请人是否了解申请过程中可能需要提供的其他材料和证明文件？
八、申请人的签名及日期
申请人签名：
日期：
备注：请申请人务必如实填写以上各项信息，并在申请书上签名确认。

如有虚假填报或不完整填写的情况，将会影响伤残鉴定的结果。