脑梗死护理查房
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幕下，又称颞叶钩回疝
枕骨大孔疝 ：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向
椎管内，又称小脑扁桃体疝
大脑镰下疝 ：扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，又称
扣带回疝
临床表现—小脑幕切迹疝
进行性意识障碍 对侧肢体瘫痪 颅高压症状
剧烈头痛
瞳孔改变
烦躁不安 生命体征改变
临床表现—枕骨大孔疝
缺乏特异症状，易被误、漏诊 剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直 生命体征紊乱出现较早，病人可在谈话中突然呼 吸心跳停止而死亡，意识障碍出现较晚。
患者降压治疗建议：①收缩压180～230 mmHg和(或)舒张压 105～140 mmHg之间不进行降压治疗；②重复测量时收缩压 >220 mmHg，舒张压为120～140 mmHg时：卡托普利6.25～ 12.5 mg，口服；乌拉地尔10～50 mg，静脉注射，然后，4～8 mg/h，静脉注射；③舒张压>140 mmHg时：硝酸甘油5 mg静脉
1～4 mg/h静脉注射；硝普钠1～2 mg，静脉注射。 在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主 动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。 溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在180/110 mmHg以 下。
脑疝的观察与急救处理
脑疝的分类
小脑幕切迹疝 ：海马回、钩回经小脑幕切迹被推向
冷热刺激至胃痉挛造成呕吐。 做好口腔护理和相关器具的消毒，如氧气温化瓶和管道，超
声雾化装置和气管套管，均应严格消毒后使用。
三、护理——并发症的防治
1. 6.2 泌尿系统感染 发病后神志不清者应 尽早留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘术,后 者感染机会少。定期更换尿管。尿失禁者 可行假性导尿,不主张反复导尿法。加强尿 道口消毒护理,定期做尿常规检查及尿液细 菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。
昏迷患者的病情观察
1．生命体证监测 护士应密切观察其心率、心律、血压、呼吸体 温及血氧饱和度的变化。 2．神经系统功能监测 应密切观察病人瞳孔变化，有否对光反射、 压眶反射、睫毛反射、四肢反射活动及抽搐的发生，注意肌张力 等级及昏迷程度的变化，必要时按昏迷程度评分标准做好相关记 录。 3．颅内压监测 对昏迷伴烦内压高的病人有条件者可使用颅内压 监测仅进行监测。 4．观察昏迷程度 必须密切观察，及时做出正确判断。 5．观察眼球及瞳孔变化 注意有无凝视、斜视、眼球固定、双侧 眼球不等大，有利于判断有无颅内病变，如脑水肿、脑癌等。 6．观察病因，以协助医生诊断及抢救。
1. 2、病情观察 大面积脑梗死病人发病急，病情 进展快，要严密观察病人的生命体征、意识、瞳 孔的变化，特别是发病的最初3天。当发现病人 出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变， 由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对 光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状， 应立即报告医生。同时建立静脉通道，以20%甘 露醇250 ml快速静滴，确保药物于15~30分钟内 滴完。
பைடு நூலகம்
护理——安全护理
1. 7、安全护理 评估病人，做好病人及家属 的安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。 躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必 要时使用保护性约束带，防止病人意外拔 管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋 取暖,防烫伤。
护理
1. 有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后 再恢复鼻饲。对尚有一定进食功能者，采用头部 抬高30°仰卧，颈部前倾的姿势进食，并给予柔 软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的 时间，喂饭速度要慢，量要适当。进食后注意去 除咽部残留食物，教患者采用空吞咽、重复吞咽、 交替吞咽及点头式吞咽等方法去除，防止因护理 不当而引起吸入性肺炎或进食过快梗噎等并发症。
诱因：剧咳、挣扎、腰穿等。
处理原则
快速降颅压：随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变， 及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静 脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250，并配以激素 应用。或予速尿20-40mg静脉注射。 急症手术 姑息性手术：
侧脑室体外引流术 脑脊液分流术 减压术
脑梗死患者的血压管理
脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但是对于脑梗死急性期 患者的高血压，最好不给予治疗除非血压特别高，对于既往有高 血压的患者，建议将收缩压维持在180 mmHg，舒张压维持在 100～105 mmHg之间。对既往没有高血压的患者，最好维持收 缩压在160～180 mmHg，舒张压在90～100 mmHg。
留置胃管的并发症
1 焦虑、睡眠障碍 2 胃肠道并发症 3 感染性并发症 4 鼻粘膜损伤 5 堵管 6 拔管
留置胃管并发症的护理
1. 一、焦虑、睡眠障碍 2. 心理护理 置胃管前用通俗易懂的语言向患者及家属说明放置
胃管的作用、重要性和鼻饲的方法，取得患者及家属的理解、 配合。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌 烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式加 强和患者的交流，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管， 引起并发症，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感。
留置导尿出血的观察与护理
1 密切观察患者生命体征变化，定时监测体温、脉搏、 呼吸、血压变化，观察出血量、颜色、出血速度，并做 记录，大出血患者做好输液输血工作 2 遵医嘱使用止血药物 3 鼓励患者多饮水 4 注意个人卫生，每日会阴护理2次 5 及时进行尿常规检查，遵医嘱使用抗生素 6 患者恢复自主排尿功能或病情允许及时拔管
脑梗死护理查房
洪月芬
该患者存在的护理问题
1.意识障碍：与脑梗死有关 2. 低效性呼吸形态：与气道分泌物增加清理呼 吸道低效有关 3.潜在并发症：脑疝：与脑组织水肿有关 4.躯体移动障碍：与意识障碍偏瘫有关 5.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍吞 咽困难有关 6.潜在并发症：尿路感染：与导尿有关
三、护理——并发症的防治
1. 1、肺部感染 误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早 期识别的处理吞咽问题和误吸是预防吸入性肺炎的主要 措施。
避免患者受凉，保持病室空气流通和清洁。 经常变换体位，定时翻身扣背，及时清除口腔和气道的分泌
物，加强康复活动是防治肺炎的重要措施。 进食后半坐卧位30~60min，进食速度和食物温度适宜，以免
留置胃管并发症的护理
1. 二 胃肠道并发症的预防与护理
2. 主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中腹胀、腹 痛、便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意患者有无恶心、呕吐，呕 吐物的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应 了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大 便应观察其颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好 “三度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。一般鼻饲液如米汤以 35℃～37℃，能全力以40℃～41℃为宜，过热可致粘膜烫伤，过冷 则易致腹泻；初次鼻饲速度宜慢，如发生腹胀、腹泻应随时调整“三 度”直至患者适应耐受。严格无菌操作，现用现配鼻饲液。
5 堵管的预防
1. 堵管常因：①鼻饲液未调匀；②药丸未经研 碎即注入鼻饲管； ③鼻饲液浓度高、粘稠度 大、流速缓慢，粘附于管壁造成堵管。因此， 在鼻饲前后用20～30ml温开水冲管1次，减 少鼻饲液附着管壁，保持管腔壁的光滑，尽 量不用胃管注药，如必要时将药物碾碎呈粉 状，充分溶解后注入。自配鼻饲液用两层纱 布过滤后再注入。
护理——血压的管理
1. 4、血压管理 大面积脑梗死高血压一般不 需要紧急处理。降压指征：收缩压 >220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动 脉压>130mmHg；新的指南建议，一旦发 生出血性梗死，应使收缩压<180mmHg或 舒张压<105mmHg。
护理
1. 5、饮食护理 脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆固 醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。对于意识障 碍者或严重球麻痹的患者，应避免经口进食，以防止呛 咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻饲高蛋白、高热量、 高维生素、低脂的流质饮食。每日5~6次，每次200~300 ml。每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头 30°~45°或半坐卧位,进食30 min~60 min后再放下，以 防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也应在此前进行 。
护理——保证气道通畅
1. 3、保证气道通畅 气道通畅是维持正常呼吸功 能和血液氧合作用的关键,缺氧不仅加重脑水肿, 对维持缺血半暗区的神经组织的功能存活至关重 要。护理时必须定时监测血氧饱和度,。应用鼻 导管予以2 ～4 L/min 吸氧,严重低氧血症或高碳 酸血症及易于误吸的高危人群( gcs ≤8分)，应考 虑早期气管插管。估计昏迷短时间内不易清醒者 ,在征得家属同意后行气管切开术。
三、护理——并发症的防治
1. 6.3 肺栓塞和下肢深部静脉血栓形成 文 献报道死于肺栓塞者高达1/ 4。我们为防 止上述两种并发症的做法是一旦病情允许 力争患肢早期活动和避免在患肢上输液。
三、护理——并发症的防治
1. 6.4 压疮 预防压疮的措施是定时翻身,按 摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%～ 70%，尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清 洁,褥单平整,无残留杂物。禁在患肢处放置 热水袋取暖,防烫伤。
.6 脱管的预防
1.
2. 在工作中要仔细观察患者的病情及情绪变化， 做好耐心、细致的解释工作，尽量满足患者 的需求，护理操作轻柔。必要时给予约束带 约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。 使用约束带前要向家属解释清楚目的以及可 能发生的并发症。
脑梗死后出血的护理
1. 概念
出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液灌注 时发生的继发性出血。出血性梗死多发生 在大面积脑梗死后，也是直接影响病人生 命的严重并发症。出血性脑梗死发生越早 ，预后越差。
护理——一般护理
1. 1、一般护理 出血性梗死病人应绝对卧 床休息，保持病室安静，尽量减少探视和 不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧 饱和度＞97%。高热病人给予头部冰枕、 冰帽，腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰 袋等降温处理，可有效控制中枢性高热， 降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。
护理——病情观察
感染性并发症的预防和护理
1.
2.
误吸致吸入性肺炎是鼻饲的主要并发症。老年患者常因：①意识障碍； ②气管切开与机
械通气；③鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流；④咳嗽和呕吐反射受损；⑤胃排空迟缓；
⑥应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起。
3. 护理过程中应注意以下几点：①保持呼吸道通畅，做好口腔护理，鼻饲前将呼吸道痰液、 分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕 吐。进行口腔护理，每天2次。②确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，测量胃 管长度，通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化，可以及早发现胃管的移位。③采取 合适的体位，患者的体位是预防误吸的关键。床头角度>30°的半卧位是减少反流的最佳 体位，用此体位可借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食道反流，还 可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。鼻饲后保持该体 位30～60 min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。④及 时判断误吸：采用多种方法判断误吸的发生，以便及时发现及时处理。发生误吸时表现为 呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;发热、紫绀;SpO2降低。昏迷程度较深的患者往往症状 不明显，误吸不容易被发现，需要仔细观察，以防止延误诊治。⑤当发生反流误吸时，立 即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出口鼻分泌物，尽早处理，以防发生意外。
4 鼻咽部粘膜损伤的预防和护理
1.
2. 鼻咽部粘膜充血糜烂常因胃管放置时间较长，压迫损伤鼻咽 部粘膜所致。应保持口鼻腔的清洁，避免感染，营养配置合 理，增强抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活动， 都有可能使胶布脱落，导致胃管滑出。故每日将胃管更换抗 过敏胶布，更换胶布时注意调整胃管的角度，并固定于鼻翼 一侧的上部、中部或下部，以减少压迫时间。留置胃管的前 段时间，可适当使用呋麻液滴鼻，收缩粘膜血管，防止粘膜 充血水肿。一旦发现粘膜充血水肿糜烂等，应立即拔出胃管， 更换鼻孔重置胃管，正确使用抗生素及粘膜保护剂
枕骨大孔疝 ：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向
椎管内，又称小脑扁桃体疝
大脑镰下疝 ：扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，又称
扣带回疝
临床表现—小脑幕切迹疝
进行性意识障碍 对侧肢体瘫痪 颅高压症状
剧烈头痛
瞳孔改变
烦躁不安 生命体征改变
临床表现—枕骨大孔疝
缺乏特异症状，易被误、漏诊 剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直 生命体征紊乱出现较早，病人可在谈话中突然呼 吸心跳停止而死亡，意识障碍出现较晚。
患者降压治疗建议：①收缩压180～230 mmHg和(或)舒张压 105～140 mmHg之间不进行降压治疗；②重复测量时收缩压 >220 mmHg，舒张压为120～140 mmHg时：卡托普利6.25～ 12.5 mg，口服；乌拉地尔10～50 mg，静脉注射，然后，4～8 mg/h，静脉注射；③舒张压>140 mmHg时：硝酸甘油5 mg静脉
1～4 mg/h静脉注射；硝普钠1～2 mg，静脉注射。 在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主 动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。 溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在180/110 mmHg以 下。
脑疝的观察与急救处理
脑疝的分类
小脑幕切迹疝 ：海马回、钩回经小脑幕切迹被推向
冷热刺激至胃痉挛造成呕吐。 做好口腔护理和相关器具的消毒，如氧气温化瓶和管道，超
声雾化装置和气管套管，均应严格消毒后使用。
三、护理——并发症的防治
1. 6.2 泌尿系统感染 发病后神志不清者应 尽早留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘术,后 者感染机会少。定期更换尿管。尿失禁者 可行假性导尿,不主张反复导尿法。加强尿 道口消毒护理,定期做尿常规检查及尿液细 菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。
昏迷患者的病情观察
1．生命体证监测 护士应密切观察其心率、心律、血压、呼吸体 温及血氧饱和度的变化。 2．神经系统功能监测 应密切观察病人瞳孔变化，有否对光反射、 压眶反射、睫毛反射、四肢反射活动及抽搐的发生，注意肌张力 等级及昏迷程度的变化，必要时按昏迷程度评分标准做好相关记 录。 3．颅内压监测 对昏迷伴烦内压高的病人有条件者可使用颅内压 监测仅进行监测。 4．观察昏迷程度 必须密切观察，及时做出正确判断。 5．观察眼球及瞳孔变化 注意有无凝视、斜视、眼球固定、双侧 眼球不等大，有利于判断有无颅内病变，如脑水肿、脑癌等。 6．观察病因，以协助医生诊断及抢救。
1. 2、病情观察 大面积脑梗死病人发病急，病情 进展快，要严密观察病人的生命体征、意识、瞳 孔的变化，特别是发病的最初3天。当发现病人 出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变， 由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对 光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状， 应立即报告医生。同时建立静脉通道，以20%甘 露醇250 ml快速静滴，确保药物于15~30分钟内 滴完。
பைடு நூலகம்
护理——安全护理
1. 7、安全护理 评估病人，做好病人及家属 的安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。 躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必 要时使用保护性约束带，防止病人意外拔 管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋 取暖,防烫伤。
护理
1. 有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后 再恢复鼻饲。对尚有一定进食功能者，采用头部 抬高30°仰卧，颈部前倾的姿势进食，并给予柔 软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的 时间，喂饭速度要慢，量要适当。进食后注意去 除咽部残留食物，教患者采用空吞咽、重复吞咽、 交替吞咽及点头式吞咽等方法去除，防止因护理 不当而引起吸入性肺炎或进食过快梗噎等并发症。
诱因：剧咳、挣扎、腰穿等。
处理原则
快速降颅压：随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变， 及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静 脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250，并配以激素 应用。或予速尿20-40mg静脉注射。 急症手术 姑息性手术：
侧脑室体外引流术 脑脊液分流术 减压术
脑梗死患者的血压管理
脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但是对于脑梗死急性期 患者的高血压，最好不给予治疗除非血压特别高，对于既往有高 血压的患者，建议将收缩压维持在180 mmHg，舒张压维持在 100～105 mmHg之间。对既往没有高血压的患者，最好维持收 缩压在160～180 mmHg，舒张压在90～100 mmHg。
留置胃管的并发症
1 焦虑、睡眠障碍 2 胃肠道并发症 3 感染性并发症 4 鼻粘膜损伤 5 堵管 6 拔管
留置胃管并发症的护理
1. 一、焦虑、睡眠障碍 2. 心理护理 置胃管前用通俗易懂的语言向患者及家属说明放置
胃管的作用、重要性和鼻饲的方法，取得患者及家属的理解、 配合。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌 烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式加 强和患者的交流，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管， 引起并发症，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感。
留置导尿出血的观察与护理
1 密切观察患者生命体征变化，定时监测体温、脉搏、 呼吸、血压变化，观察出血量、颜色、出血速度，并做 记录，大出血患者做好输液输血工作 2 遵医嘱使用止血药物 3 鼓励患者多饮水 4 注意个人卫生，每日会阴护理2次 5 及时进行尿常规检查，遵医嘱使用抗生素 6 患者恢复自主排尿功能或病情允许及时拔管
脑梗死护理查房
洪月芬
该患者存在的护理问题
1.意识障碍：与脑梗死有关 2. 低效性呼吸形态：与气道分泌物增加清理呼 吸道低效有关 3.潜在并发症：脑疝：与脑组织水肿有关 4.躯体移动障碍：与意识障碍偏瘫有关 5.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍吞 咽困难有关 6.潜在并发症：尿路感染：与导尿有关
三、护理——并发症的防治
1. 1、肺部感染 误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早 期识别的处理吞咽问题和误吸是预防吸入性肺炎的主要 措施。
避免患者受凉，保持病室空气流通和清洁。 经常变换体位，定时翻身扣背，及时清除口腔和气道的分泌
物，加强康复活动是防治肺炎的重要措施。 进食后半坐卧位30~60min，进食速度和食物温度适宜，以免
留置胃管并发症的护理
1. 二 胃肠道并发症的预防与护理
2. 主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中腹胀、腹 痛、便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意患者有无恶心、呕吐，呕 吐物的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应 了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大 便应观察其颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好 “三度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。一般鼻饲液如米汤以 35℃～37℃，能全力以40℃～41℃为宜，过热可致粘膜烫伤，过冷 则易致腹泻；初次鼻饲速度宜慢，如发生腹胀、腹泻应随时调整“三 度”直至患者适应耐受。严格无菌操作，现用现配鼻饲液。
5 堵管的预防
1. 堵管常因：①鼻饲液未调匀；②药丸未经研 碎即注入鼻饲管； ③鼻饲液浓度高、粘稠度 大、流速缓慢，粘附于管壁造成堵管。因此， 在鼻饲前后用20～30ml温开水冲管1次，减 少鼻饲液附着管壁，保持管腔壁的光滑，尽 量不用胃管注药，如必要时将药物碾碎呈粉 状，充分溶解后注入。自配鼻饲液用两层纱 布过滤后再注入。
护理——血压的管理
1. 4、血压管理 大面积脑梗死高血压一般不 需要紧急处理。降压指征：收缩压 >220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动 脉压>130mmHg；新的指南建议，一旦发 生出血性梗死，应使收缩压<180mmHg或 舒张压<105mmHg。
护理
1. 5、饮食护理 脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆固 醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。对于意识障 碍者或严重球麻痹的患者，应避免经口进食，以防止呛 咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻饲高蛋白、高热量、 高维生素、低脂的流质饮食。每日5~6次，每次200~300 ml。每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头 30°~45°或半坐卧位,进食30 min~60 min后再放下，以 防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也应在此前进行 。
护理——保证气道通畅
1. 3、保证气道通畅 气道通畅是维持正常呼吸功 能和血液氧合作用的关键,缺氧不仅加重脑水肿, 对维持缺血半暗区的神经组织的功能存活至关重 要。护理时必须定时监测血氧饱和度,。应用鼻 导管予以2 ～4 L/min 吸氧,严重低氧血症或高碳 酸血症及易于误吸的高危人群( gcs ≤8分)，应考 虑早期气管插管。估计昏迷短时间内不易清醒者 ,在征得家属同意后行气管切开术。
三、护理——并发症的防治
1. 6.3 肺栓塞和下肢深部静脉血栓形成 文 献报道死于肺栓塞者高达1/ 4。我们为防 止上述两种并发症的做法是一旦病情允许 力争患肢早期活动和避免在患肢上输液。
三、护理——并发症的防治
1. 6.4 压疮 预防压疮的措施是定时翻身,按 摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%～ 70%，尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清 洁,褥单平整,无残留杂物。禁在患肢处放置 热水袋取暖,防烫伤。
.6 脱管的预防
1.
2. 在工作中要仔细观察患者的病情及情绪变化， 做好耐心、细致的解释工作，尽量满足患者 的需求，护理操作轻柔。必要时给予约束带 约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。 使用约束带前要向家属解释清楚目的以及可 能发生的并发症。
脑梗死后出血的护理
1. 概念
出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液灌注 时发生的继发性出血。出血性梗死多发生 在大面积脑梗死后，也是直接影响病人生 命的严重并发症。出血性脑梗死发生越早 ，预后越差。
护理——一般护理
1. 1、一般护理 出血性梗死病人应绝对卧 床休息，保持病室安静，尽量减少探视和 不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧 饱和度＞97%。高热病人给予头部冰枕、 冰帽，腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰 袋等降温处理，可有效控制中枢性高热， 降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。
护理——病情观察
感染性并发症的预防和护理
1.
2.
误吸致吸入性肺炎是鼻饲的主要并发症。老年患者常因：①意识障碍； ②气管切开与机
械通气；③鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流；④咳嗽和呕吐反射受损；⑤胃排空迟缓；
⑥应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起。
3. 护理过程中应注意以下几点：①保持呼吸道通畅，做好口腔护理，鼻饲前将呼吸道痰液、 分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕 吐。进行口腔护理，每天2次。②确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，测量胃 管长度，通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化，可以及早发现胃管的移位。③采取 合适的体位，患者的体位是预防误吸的关键。床头角度>30°的半卧位是减少反流的最佳 体位，用此体位可借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食道反流，还 可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。鼻饲后保持该体 位30～60 min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。④及 时判断误吸：采用多种方法判断误吸的发生，以便及时发现及时处理。发生误吸时表现为 呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;发热、紫绀;SpO2降低。昏迷程度较深的患者往往症状 不明显，误吸不容易被发现，需要仔细观察，以防止延误诊治。⑤当发生反流误吸时，立 即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出口鼻分泌物，尽早处理，以防发生意外。
4 鼻咽部粘膜损伤的预防和护理
1.
2. 鼻咽部粘膜充血糜烂常因胃管放置时间较长，压迫损伤鼻咽 部粘膜所致。应保持口鼻腔的清洁，避免感染，营养配置合 理，增强抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活动， 都有可能使胶布脱落，导致胃管滑出。故每日将胃管更换抗 过敏胶布，更换胶布时注意调整胃管的角度，并固定于鼻翼 一侧的上部、中部或下部，以减少压迫时间。留置胃管的前 段时间，可适当使用呋麻液滴鼻，收缩粘膜血管，防止粘膜 充血水肿。一旦发现粘膜充血水肿糜烂等，应立即拔出胃管， 更换鼻孔重置胃管，正确使用抗生素及粘膜保护剂