动态心电图医学医学课件

渐消失。
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心率变异性（HRV）
概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦性心
动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经 系统的功能状态。这种心搏间的微小差异， 可以被计算机心电检测系统记录、测量和计 算出来，作为临床应用指导。
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测量及计算方法
常用的有两种： 1、静息短时测量法（5分钟） 2、动态长程测量法（24小时）
DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发 的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引 起的心肌缺血。
DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳 性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。
运动试验阳性者，DCG检测只有25-30% 阳性。
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能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无 症状性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南 中指出：如果不应用Holter进行检测和评 估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺 血事件不能被检出和诊断。
更低，约38bpm，甚至26bpm。
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窦性心动过缓的诊断标准：
（1）一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm （2）持续性窦缓：24h总心搏数<86400次
窦性心动过速的诊断标准：
（1）一过性窦速：某一时间内HR>100bpm （2）持续性窦速：24h总心搏数>140000次。
以静息时常规心电图的判断标准是不适合的
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适应症：
各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功 能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、 心肌炎、高血压病、心脏移植等；
心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病 等能导致心脏自主神经功能异常者。
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正常人、健康人本身就缺乏严格标准
DCG还受年龄、活动、情绪、饮食、睡眠 等各种因素影响，生理变异很大
DCG、特点及应用 正常DCG DCG在诊断心肌缺血中的应用 DCG在诊断心律失常中的应用 心率变异
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DCG 动态心电图，又称长程心电图， 1957年由美国理学博士Holter发明， 1961年开始用于临床。
在病人日常活动状态下,用一种随身携带 的记录仪连续监测体表24h的心电变化。
1、Lown室性心律失常分级标准：
0
无室性早搏
Ⅰa
室早<30次/h，<1次/min
Ⅰb
室早<30次/h，偶尔>1次/min
Ⅱ
室早≥30次/h（频发室早）
Ⅲ
多形性或多源性室早
Ⅳa
成对室早
Ⅳb
短阵室性心动过速
Ⅴ
早发室早（R on T）
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LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。
室早的数量不能单独作为功能性或器质性病 变的依据，要结合临床。
→ST段分析→HRV、起搏通道、Q-T、晚电位 分析等
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临床应用：
—捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析
四大功能：
心律失常分析
心肌缺血分析
心率变异性分析
起搏信号分析
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1.识别一过性症状
如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、 晕厥、抽搐等是否与心脏有关，可协助诊断和 鉴别诊断。
适应症：疑为一过性心源性症状的 病人。
.Hale Waihona Puke 36（2）抗心律失常药物的致心律失常作用:
Velebit等将用药后心律失常恶化定义为：
–平均每小时的室早数较用药前增加4倍；
–成对室早或/和室速较用药前增加10倍；
–用药后新出现的持续性室速；
–原有的室速心率明显加快且难
Gallastagul等建议补充一条：
停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐
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常用分析方法：
时阈分析：对连续记录的正常窦性心搏，
按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值，
进行数理统计学分析的方法。
频阈分析：对心率变异的速度和幅度进行
心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。
混沌分析：对RR间期的变化进行非线性分析，
主要采用Poincare散点图（Loren’s散点图） 进行定性和定量分析，正常人96%呈彗星状。
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3、ST-T变化：
活动后常发生上斜型压低，发生率可高 达30%。水平型、下斜型压低少见。
ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。 T波可低平，双向。
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DCG诊断心肌缺血
诊断心肌缺血是DCG最基本、最重要的功能。
对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影 响因素多：
设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。 目前，已基本解决。
1994年英国人提出：心率50-95bpm（男）
55-100bpm（女）
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2、节律：正常情况下可出现的心律失常。
窦性心律不齐
窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。
>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%。
室上性心律失常：
50-75%正常人可有，随年龄增长。
以房早为多，一般房早<100次/24h或1/1000
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2.心律失常诊治中的应用：
捕捉发作性心律失常，明确诊断； 对心律失常进行定性和定量分析，了解发
生机制，判断程度及危险性，推测预后； 了解心律失常发生与日常活动的关系； 发现其他心电改变，协助诊断心律失常的
病因诊断；
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评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心 律失常作用。
协助诊断病态窦房结综合症。
研讨会上郭继鸿也推荐此标准。
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（2）补充排除条件
在“三个一”的基础上， ① ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低
最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。 ② 突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位
改变。 ③ 伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引
起。
造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、
DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。
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（2）可对心肌缺血进行综合评估。
DCG通过对ST段偏移的分析：导联、起始和 终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心 率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺 血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随 症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更 多信息。
无心血管症状、体征及实验室证据的“健 康人”DCG也可能存在较严重心律失常
尚无统一标准，变异大，影响因素多，应 综合分析。
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正常人DCG表现
1、心率：
成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄
增加而降低。 最低心率：睡眠中多>40bpm，运动员可
是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，
是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。
具有明显预后价值的TIB量化值是60mm•min。 TIB<60mm•min/24h者，70%预后佳； TIB≥60mm •min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发 生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。
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DCG在心律失常诊治中应用
日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、 情绪变化等。
心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合 征、室内阻滞等。
非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。
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1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：
不能被冠脉造影和运动试验等替代。
（1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。
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适应症：
怀疑或临床诊断的冠心病病人。 急性或陈旧性心肌梗死病人， 已确诊的冠心病人诊治前后 冠脉造影前后 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进
行运动者。
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4.在心脏起搏治疗中的应用：
协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏 器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律 失常。
“三个一”的主要内容：
以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下 移1mm，下移持续时间≽1min，2次缺血发作的 时间间隔≽1min。
如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降 低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低 ≽1mm。
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1999年ACC/AHA的动态心电图指南中 建议将“三个一”中的2次缺血事件的 间隔时间≽1min 改为≽5min。
（3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗 都有指导作用。
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2、心肌缺血的DCG诊断标准：
（1）“三个一”诊断标准： 1984年美国国立心肺血液研究院根据
Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。 1986年我国部分心血管专家在广西百
色召开大会，建议接受该标准。 目前多数学者仍沿用此标准。
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③ 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。 ④ 其他：注意缺血发作中是否伴发心律失
常、胸痛以及发作情况的重复性。 如果同一患者在同一天发生ST段压低
的持续时间十分离散时，重复性差，假阳
性可能大。
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3、心肌缺血总负荷（TIB）：
ST段下移幅度●发作阵次●持续时间
1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌 缺血的总和。
心搏。短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。
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室性心律失常：
50%的正常人可见，随年龄增多。 <100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。 >10次/1000次心搏，多为非生理性。 单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。
传导阻滞：
主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂， 多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房 室分离，逸搏等。
严重程度等进行判断。特别对诊断无症 状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心 绞痛等价值更大；
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评定心肌梗死病人 是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能
力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复 治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后 的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指 导意义。
可在某种程度上替代运动负荷试验。
适应症：
缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治 疗者；
已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和 疗效者；
安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。
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5.根据心率变异性，判断心脏自主神经 功能状态。
协助诊治各种心血管疾病，判断预后； 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症； 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏 自主神经功能的影响。
导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改
变等。
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（3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论
① 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限： <30min
原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低 常维持30min以上，或短于1min。 ② 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。 缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变 或下降者约占20%，主要在夜间。 心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。 假阳性者没有这种规律
适应症：
怀疑心律失常需明确诊断的病人 已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过
程中以及随访； 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。
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3、在冠心病诊治中的应用：
确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ； 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、
与日常活动的关系等进行判断； 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、
功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万， 常起源于右室流出道，常无明显其他心电变 化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证 据，心功能良好。
病理性室早则相反。
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2、DCG诊断病态窦房结综合征：
关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。
具有下列变化时应疑及SSS：
总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；
MaxHR<90-100bpm，持续1min以上； MinHR<40bpm，持续1min以上；
停搏>2.0s； II度SAB；
SVT终止时停搏>3.0s；慢快综合征等。
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3、抗心律失常药物的评价
（1）疗效评价：常采用ESVEN标准。 用药后达以下标准者判定有效：
A、室早减少≥70%； B、成对室早减少≥80%； C、短阵室速减少≥90%，连续15次以上的室速 及运动时连续5次以上的室速消失。
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DCG特点:
非创伤性检查， 动态的,常态下, 长时间的连续纪录, 信息量大，病变发现率较高。
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DCG的发展：
1961年应用于临床
导联系统：单导→3导→12导→18导
记录时程：数小时→24h→48h→72h→…
记录方式：磁带→固态→大容量数字记录
软件分析功能：单纯心率、节律分析
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在心电研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对 5300多18-84岁的正常人检测，结果：
平均心率67-68bpm。
下限值：男 51bpm，<60bpm的发生率18%
女 54bpm， <60bpm的发生率9%
建议：心率50（男）/55（女）- 95bpm
1992年美国人提出：心率50-90bpm