公共场所卫生许可证申请书【最新】

公共场所卫生许可证
申请书
申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
东莞市卫生局制
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1天
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填写说明
一、申请书需保持整洁，不得折叠；申请书用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请，下列公共场所需办理公共场所卫生许可证：
（一）宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿场所；
（二）桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心等沐浴场所；
（三）理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店等美容美发场所；
（四）影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）、咖啡馆、酒吧、茶座等文化娱乐场所；
（五）体育场（馆）、游泳场（馆）、健身室等体育场所；
（六）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆等文化交流场所；
（七）营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店等购物场所；
（八）候车（含地铁）室、候船室等公共交通等候场所。

三、单位名称栏：应与工商行政管理等部门核准的一致。

四、单位地址栏：按经营场所的详细地址填写。

五、法定代表人（或负责人）栏，根据公共场所经营者的性质，在“法定代表人（或负责人）”栏后填写法定代表人或负责人姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。

六、从业人员数：指参与正常经营服务活动的工作人员总数。

七、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表（或负责人）必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。

项 目 类 别
□新建 □许可证复核 □改建 □更正地址□扩建 □许可证延续 □变更 □遗失补证
单 位 名 称
单 位 地 址
法定代表人（或负责人）
单 位 电 话从业人员数 人已体检人数 人
单 位 性 质□国有 □个人独资 □有限责任公司□集体 □外商独资 □股份有限公司□合伙
□中外合资 □中外合作 □其它注 册 资 金万元所属镇（区）
总建筑面积 平方米使 用 面 积 平方米联 系 人联 系 电 话
1
1
是否星级（或预备星级）酒店：□是□否
□一星级（或预备一星级）□二星级（或预备二星级）□三星级（或预备三星级）□四星级（或预备四星级）□五星级（或预备五星级）
□A.住宿场所□宾馆□酒店□旅店
□招待所□度假村□其他（）
□B.沐浴场所□桑拿□浴室□洗浴中心
□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□其他（）
□C.美容美发场所□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店□其他（）
□D.文化娱乐场所□影剧院□歌舞厅□音乐厅□录像厅□卡拉OK □游艺厅□游艺室□咖啡馆□酒吧□茶座□其他（）
□E.体育场所□体育场□体育馆□游泳场
□游泳馆□健身室□其他（）
□F.文化交流场所□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□其他（）
□G.购物场所□商场□超市□书店□其他（）
申请许可项目
□H.公共交通等候场所□候车（含地铁）室□候船室□其他（）
已批准许可项目
1 1
20
16
28
卫生许可证号
发证日期
有效期年月日至年月日
申报材料（请在所提供材料前的□内打“√”）
编号材料名称页数
□□□
□
□
□□□□□□□□□□
1
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企业名称预先核准通知书或营业执照复印件
法定代表人或负责人身份证明复印件
公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局
图
公共场所、集中空调通风系统卫生检测或者评价报告复
印件
从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证
明，以及卫生管理人员卫生培训合格证明
公共场所卫生管理制度
建设项目竣工卫生验收认可书
卫生行政部门依法要求提供的其它资料
卫生许可证原件
卫生许可证复印件
变更申请
更正地址申请
当地居委会证明
遗失补证申请
登报原件
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申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。

如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（或负责人）签名：
（申请单位盖章）
年月日
备注：
各场所名称楼名、楼层空调设备
1
卫生设施：（有下列设施的请在□内打“√”）
□□□□□□□□□□□1234567891011专用清洗消毒间：□消毒柜
□给排水设施□清洗消毒过水“三联池”
专用消毒设施：□非一次性拖鞋消毒设施
□修脚专用工具消毒设施
□理发、美容专用工具消毒设施
□技师手部清洗消毒设施
□桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置
□游泳场所配备池水净化消毒设施，有消毒药品存放间
机械通风、排气设施：□空调系统 □新风系统
□抽风系统 □排气扇
集中空调通风系统：□空气净化消毒装置
□有应急关闭回风和新风的装置
□供风管系统清洗消毒用的可开闭窗
专用布草间：□布草柜 □日用品柜 □布草车
自洗布草：□给排水设施 □消毒池 □洗衣机 □干衣机
果盘、果汁制作间：□预进间 □洗手设施 □消毒设施
□更衣设施 □非手动式的水龙头
□食品冷藏设施 □紫外线消毒灯
水冲式公共卫生间：□洗手设施 □机械排风装置卫生防护设施：□防蚊 □防蝇 □防蟑螂 □防鼠废弃物存放设施密闭或带盖
室内公共场所禁烟标志
受理、审核、发证
受 理 人　受 理 日 期 年 月 日卫生监督员意见：
量化分级评分： 卫生信誉度等级： 签名： 年 月 日
审核许可项目：
11
2
01628
签名： 年 月 日科室负责人意见：
签名： 年 月 日
单位领导意见： 签名： 年 月 日
经办人意见：
打印日期： 年 月 日 签名：证号：发 证 情 况 年 月 日经办人签名：
领证人签名： 年 月 日
1。