perimount牛心包人工瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果观察

Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ牛心包人工瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果观察
王程程１ꎬ陈彤云２ꎬ陈庆良２ꎬ姜楠２ꎬ付博２
１天津医科大学研究生院ꎬ天津３０００７０ꎻ２天津市胸科医院
㊀㊀摘要:目的㊀观察Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ牛心包人工心脏瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果ꎮ方法㊀选取择期行二尖瓣置换的患者３３例ꎬ在术中应用Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ牛心包人工心脏瓣膜ꎬ观察治疗效果ꎮ结果㊀无早期死亡(术后３０ｄ内)ꎬ
晚期死亡(术后３０ｄ以后)１例(３.０％ꎬ年龄在６０~６９岁ꎬ死因与瓣膜相关)ꎬ术后４年生存率９６.９％ʃ３.１％ꎮ无ＳＶＤ和再次手术发生ꎬ免于ＳＶＤ１００％ꎬ免于再次手术发生１００％ꎻ出血１例(３.０％)ꎬ与口服抗凝药有关ꎬ４年免于出血发生率９６.６％ʃ３.４％ꎻ栓塞３例(９.１％)ꎬ４年免于栓塞发生率９０.７％ʃ５.１％ꎻ永久起搏器植入２例(６.１％)ꎬ右心衰３例(９.１％)ꎮ与术前比较ꎬ术后１周㊁１年㊁４年ＰＧ㊁ＭＧ㊁ＰＶ㊁ＰＡＰ降低ꎬＥＯＡ升高(Ｐ均<０.０５)ꎮ
结论㊀Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ牛心包人工瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果较好ꎬ且临床使用较安全ꎬ血流动力学(术后４年)较稳定ꎮ
㊀㊀关键词:二尖瓣置换术ꎻ牛心包人工瓣膜超声心动图ꎻ血流动力学㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０２０.０３.０１５
㊀㊀中图分类号:Ｒ８２５.４㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０２０)０３￣００５７￣０３
基金项目:天津市科学技术委员会慢性疾病重大专项(１６ＺＸＭＪＳＹ００１６０)ꎻ天津市科委重大疾病防治科技重大专项(１８ＺＸＤＢＳＹ００１６０)ꎮ
通信作者:姜楠(Ｅ￣ｍａｉｌ:ｊｉａｎｇｎａｎｔｊ＠１２６.ｃｏｍ)
㊀㊀生物瓣常用于老年瓣膜置换手术患者ꎬ尤其是在ȡ６５岁的患者中常作为首选[１]ꎮ越来越多的人对生物瓣的选择超过了机械瓣ꎬ主要是免于抗凝治疗相关的并发症ꎬ如出血㊁栓塞ꎬ但同时生物瓣膜也面临随时间衰败等问题[２ꎬ３]ꎮ爱德华牛心包瓣膜(ＣＥＰ)从１９８０年开始应用于临床ꎬ植入ＣＥＰ的患者拥有长期生存率和较低的晚期瓣膜相关并发症发生率ꎬ同时多项研究表面ＣＥＰ具有良好的长期耐久性ꎬ并作为外科医生生物瓣膜的选择[４ꎬ５]ꎮ关于ＣＥＰ血流动力学性能ꎬ特别是中远期观察ꎬ目前报道较少ꎮ有个别研究指出ꎬＣＥＰ较其他种类生物瓣膜能提供良好的临床和血流动力学性能ꎬ但支持这一理论的数据稀少且仅限于早期随访[６]ꎮ本研究对择期行二尖瓣置换并在术中应用Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ牛心包人工心脏瓣膜的３３例患者进行４年观察ꎬ取得良好疗效ꎮ
１　资料与方法１.１㊀临床资料㊀选取２０１５年１~１０月天津市胸科医院收治的择期行二尖瓣置换术患者３３例ꎬ男１５例ꎬ女１８例ꎻ年龄４７~７４(６１.９ʃ６.２)岁ꎬ<６０岁９例㊁６０~６９岁２３例㊁ȡ７０岁２例ꎮ纳入标准:愿意
签署知情同意书参加本次随访研究者ꎮ排除标准:术前有瓣膜置换或成形病史者ꎮ心功能分级Ⅰ级２例ꎬⅡ级１５例ꎬⅢ级８例ꎮ术前超声诊断为二尖瓣狭窄１４例ꎬ关闭不全２５例ꎬ混合６例ꎮ瓣膜尺寸为２７ｍｍ１８例ꎬ２９ｍｍ１５例ꎮ病因为风湿性病变１９例ꎬ退行性病变１４例ꎬ感染性心内膜炎２例ꎬ先天性缺血１例ꎮＥｕｒｏＳＣＯＲＥⅡ评分(２.５ʃ１.７)分ꎮ同期手术中冠状动脉搭桥术１２例ꎬ三尖瓣成形术１１例ꎬ心脏射频消融术５例ꎬ其他４例ꎮ主动脉阻断时间(７０.６ʃ３０.８)ｍｉｎꎬ体外循环时间(１１０.６ʃ４２.１)ｍｉｎꎮ平均随访３.８ʃ０.６年ꎮ本研究经天津市胸科医院伦理委员会批准ꎮ
１.２㊀Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ牛心包人工瓣膜在二尖瓣置换术中的应用㊀患者均采用全身麻醉ꎬ气管插管ꎬ前正中切口ꎬ正中劈开胸骨ꎬ肝素化ꎬ经升主动脉 上下腔静脉插管建立体外循环ꎬ并体降温放置左房引流管ꎬ３２ħ阻断横窦ꎬ注停跳夜ꎬ采用冷血保护心肌ꎬ顺灌的方式对停搏液进行灌注ꎬ阻上下腔静脉ꎬ切开右房ꎬ
切开房间隔探查ꎬ剪除病变二尖瓣ꎬ冲洗ꎬ置入二尖瓣(Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ牛心包人工瓣膜)ꎬ间断褥试缝合ꎬ下瓣结扎ꎬ冲洗侧瓣ꎬ缝合切口ꎬ升温㊁排气㊁松横窦ꎬ自动复跳或电除颤的方式使心脏恢复搏动ꎮ心率血压平稳后减流量停止体外循环ꎬ超滤ꎬ撤除体外循环管路ꎬ中和肝素ꎬ止血ꎬ置心表临时起博导线ꎮ患者术后常规口服华法林抗凝治疗３~６月ꎬ维持国际标准
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５山东医药２０２０年第６０卷第３期
化比值２~３ꎬ伴随冠状动脉搭桥术的患者同时口服阿司匹林或氯吡格雷ꎬ术后持续房颤的患者终身口服华法林ꎬ定期于我院复查国际标准化比值调整华法林剂量ꎮ
１.３㊀观察方法㊀通过电话预约患者返回医院进行心脏超声㊁心电图检查ꎬ随访内容主要包括:生存状态㊁有无进行二次瓣膜置换手术㊁栓塞事件㊁出血事件㊁心功能状态㊁口服抗凝药等ꎮ随访内容根据心脏瓣膜介入术后病死率和发病率的指南定义[７]ꎮ１.４㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ２０.０统计软件ꎮ计量资料以 ｘʃｓ表示ꎬ组间比较采用方差分析ꎮＰ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ２㊀结果
㊀㊀无早期死亡(术后３０ｄ内)ꎬ晚期死亡(术后３０ｄ以后)１例(３.０％ꎬ年龄在６０~６９岁ꎬ死因与瓣膜相关)ꎬ术后４年生存率９６.９％ʃ３.１％ꎮ无ＳＶＤ和再次手术发生ꎬ免于ＳＶＤ１００％ꎬ免于再次手术发生１００％ꎻ出血１例(３.０％)ꎬ与口服抗凝药有关ꎬ４年免于出血发生率９６.６％ʃ３.４％ꎻ栓塞３例(９.１％)ꎬ４年免于栓塞发生率９０.７％ʃ５.１％ꎻ术后第４年心功能Ⅰ级患者８例ꎬ心功能Ⅱ级患者２２例ꎮ永久起搏器植入２例(６.１％)ꎬ右心衰３例(９.１％)ꎮ手术前后血流动力学相关指标比较见表１ꎮ
表１㊀手术前后血流动力学相关指标比较( ｘʃｓ)
手术时间ＰＧ(ｍｍＨｇ)ＭＧ(ｍｍＨｇ)ＥＯＡ(ｃｍ２)ＰＶ(ｍ/ｓ)ＰＡＰ(ｍｍＨｇ)术前７２.８ʃ４６.６６０.４ʃ２９.９１.０ʃ０.４２.１ʃ０.５５３.６ʃ１９.７术后１周１１.０ʃ７.０∗４.９ʃ３.２∗２.５ʃ０.５∗１.７ʃ０.３∗３５.４ʃ６.１∗术后１ａ１１.１ʃ４.２∗４.４ʃ２.１∗１.９ʃ０.５∗１.７ʃ０.４∗３３.７ʃ６.１∗术后４ａ１３.０ʃ３.８∗５.２ʃ１.４∗１.７ʃ０.３∗１.８ʃ０.３∗３３.１ʃ５.０∗
㊀㊀注:与术前比较ꎬ∗Ｐ<０.０５ꎮ
３㊀讨论
㊀㊀爱德华牛心包生物瓣膜及新型设计的Ｐｅｒｉ￣ｍｏｕｎｔ牛心包人工瓣膜在一些研究报道中已被证明有满意的临床表现[８ꎬ９]ꎬ但其新型设计的二尖瓣(型号:６９００ＰＴＦＸ)的临床数据有限ꎮＰｏｉｒｉｅｒ等[１０]在１４９例行ＣＥ￣Ｐ牛心包人工瓣膜二尖瓣置换患者中ꎬ早期死亡１１例(７.４％)ꎬ晚期死亡２３例(１５.４％)ꎬ５年生存率为８４％ʃ３％ꎮ同时发现单瓣(主动脉瓣或二尖瓣)置换术后患者５年㊁１０年㊁１５年生存率高于二尖瓣和主动脉瓣置换同时的患者ꎬ尽管瓣膜在二尖瓣位置比主动脉瓣位置衰败快ꎬ但二尖瓣置换患者５年生存率高于主动脉瓣置换患者ꎮＢｏｕｒ￣ｇｕｉｇｎｏｎ等[１１]对４０４例使用ＣＥＰ行二尖瓣置换患者进行随访ꎬ患者平均年龄(６８.０ʃ１０.４)岁ꎬ在２０年随访中患者总生存率为１６.９％ʃ３.９％ꎬ瓣膜植入年龄㊁ＮＹＨＡ心功能Ⅲ级和Ⅳ级㊁因结构性瓣膜衰败再次手术等是影响晚期生存率的重要风险因子ꎮＧｕｏ等[１２]对９６例行Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ(型号:６９００Ｐ)二尖瓣置换的中国患者进行随访ꎬ发现年龄ȡ７０岁病死率大于年龄<６０岁的患者ꎮ此外术前低血红蛋白(<１０ｍｇ/ｄＬ)和左室功能障碍(射血分数<４０％)也是影响二尖瓣置换患者术后生存率的重要因素[１３]ꎮ由既往研究结果可知ꎬ患者术后晚期病死率与患者年龄㊁再次手术㊁瓣膜位置㊁自身基础疾病状态有一定的相关性ꎮ在本次４年随访中ꎬ患者共死亡１例ꎬ年龄在６０~６９岁ꎬ于术后第３年发生ꎬ死因与瓣膜相关ꎬ术后４年生存率为９６.９％ʃ３.１％ꎮ本研究患者的病死率偏低于既往研究ꎮ
㊀㊀结构性瓣膜退化是指因瓣膜钙化㊁撕裂㊁退行性病变等不同原因所致的瓣膜关闭或开放功能障碍ꎬ瓣膜置换术后免于瓣叶结构性瓣膜退化的发生率是评价瓣膜耐久性的主要指标之一[１４]ꎮ瓣膜钙化或撕裂导致结构性瓣膜退化ꎬ通过严格的超声心动图评估当二尖瓣重度反流(瓣口有效反流面积ȡ４０ｍｍ２)或狭窄(平均跨瓣压差>８ｍｍＨｇ)时ꎬ即使患者无临床症状也考虑有瓣膜退化可能ꎮ本次研究中患者均无结构性瓣膜退化和再次手术发生ꎬ４年免于结构性瓣膜退化发生率为１００％ꎬ４年免于再次手术发生率为１００％ꎮ在既往的临床文献中ꎬＰｏｉｒｉｅｒＮＣ等对１４９例行ＣＥＰ二尖瓣置换患者术后随访研究显示ꎬ术后５年免于结构性瓣膜退化发生率为１００％ꎬ同时发现ＣＥＰ在主动脉瓣位置的长期耐久性优于二尖瓣位置ꎮＢｏｕｒｇｕｉｇｎｏｎ等[１１]发现ꎬ瓣膜预期的耐久性(由中位生存时间计算的实际免于结构性瓣膜退化)为１６.６年ꎬ年龄<６５岁患者瓣膜耐久性为１４.２年ꎬ年龄ȡ６５岁达１８.９年ꎮ２０年免于结构性瓣膜退化为２３.７％ʃ６.９％ꎬ免于因结构性瓣膜退化而再次手术为４０.５％ʃ８.０％ꎮ瓣膜植入的年龄是影响结构性瓣膜衰败发生率的重要危险因素ꎬ性别㊁瓣膜尺寸㊁病因㊁纽约心功能分级㊁房颤㊁同期手术等对其无影响ꎮ同时研究发现ꎬ患者２０年免于结构性瓣膜退化发生率在二尖瓣位置为１６.９ʃ３.９％ꎬ在主动脉瓣位置为４８.５ʃ４.６％ꎮＧｕｏ等[１２]对９６例行Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ(型号:６９００Ｐ)二尖瓣置换的中
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山东医药２０２０年第６０卷第３期
国患者长达１２年的随访研究中ꎬ证实年龄是结构性瓣膜退化引起的再次手术的显著危险因素ꎬ患者年龄越大ꎬ发生因结构性瓣膜退化导致再次手术的风险越低ꎮ由上述研究结果得出ꎬ影响瓣膜结构性瓣膜退化的重要影响因素是年龄ꎬ其次还包括术前心功能㊁瓣膜位置ꎬ结构性瓣膜退化更易出现在年龄<
６０岁的患者中ꎬ本研究中平均年龄小于上述研究的年龄ꎬ暂无结构性瓣膜退化发生ꎬ无因结构性瓣膜退化导致的再次手术ꎮ对二尖瓣生物瓣瓣膜退化且处于高危手术风险的患者行经导管瓣中瓣植入术在国外已普遍达到满意的效果ꎬ这为植入生物瓣膜年龄偏小出现瓣膜衰败且不能耐受再次手术的患者提供另外一个选择ꎮ
㊀㊀美国超声心动学会关于超声心动图及多普勒超声评价人工瓣膜的建议中提出ꎬ二尖瓣人工心脏瓣膜的平均跨瓣压差ɤ５ｍｍＨｇ㊁收缩期最大血流速度<１.９ｍ/ｓ㊁有效瓣口面积ȡ２.０ｃｍ２时属于正常ꎻ平均跨瓣压差６~１０ｍｍＨｇ㊁收缩期最大血流速度１.９~２.５ｍ/ｓ㊁有效瓣口面积１~２ｃｍ２提示可能狭窄ꎻ峰值跨瓣压差>１０ｍｍＨｇ㊁收缩期最大血流速度>２.５ｍ/ｓ㊁有效瓣口面积<１.０ｃｍ２则为明显狭窄ꎮ平均压差升高可能由于高动力状态㊁心动过速或者人工瓣膜 患者不匹配㊁反流或者狭窄引起ꎮ二尖瓣平均跨瓣压差在术后１周㊁术后１年㊁术后４年均低于５ｍｍＨｇ与术前(６０.４ʃ２９.９)ｍｍＨｇ相比均显著降低(Ｐ<０.０５)ꎮＧｏｅｔｚｅ等对１８９例行Ｐｅｒｉｍｏｕｎｔ二尖瓣置换的患者于术后(７.６ʃ１３.０)ｄ多普勒超声显示二尖瓣最大跨瓣压差为(１５.０ʃ４.８)ｍｍＨｇꎬ平均跨瓣压差(５.７８ʃ１.９６)ｍｍＨｇꎮ本研究结果与其基本相符ꎮ二尖瓣有效瓣口面积受多种因素影响ꎬ包括心房和心室顺应性㊁心室舒张势能㊁负荷条件和主动脉瓣关闭不全等ꎮＢｌａｕｗｅｔ等使用Ｐｅｒｉ￣ｍｏｕｎｔ瓣膜进行５７例二尖瓣置换ꎬ术后多普勒超声结果显示有效瓣口面积为(２.０ʃ０.５７)ｃｍ２ꎮ本研究患者术后１周有效瓣口面积为(２.５ʃ０.５)ｃｍ２ꎬ和Ｂｌａｕｗｅｔ等的结果相当ꎮ收缩期最大血流速度是最好的预测瓣膜功能失常状态的指标(收缩期最大血流速度>１.９ｍ/ｓꎻ敏感度９２％ꎬ特异性７８％)ꎬ收缩期最大血流速度<１.９ｍ/ｓꎬ对正常瓣膜的预测准确率为９８％ꎮ本次研究中患者术后１周㊁１年㊁４年收缩期最大血流速度值分别为(１.７ʃ０.３)㊁(１.７ʃ０.４)㊁(１.７ʃ０.３)ｍ/ｓꎬ均在正常范围内ꎬ无狭窄和反流发生ꎮ本次研究血流动力学结果与上述研究结果相当ꎬ且在指南定义的瓣膜正常值范围内ꎬ表明经瓣膜置换后ꎬ患者瓣膜狭窄或反流程度得到了明显的改善ꎬ瓣膜处于良好的功能状态ꎮ
㊀㊀总之ꎬＰｅｒｉｍｏｕｎｔ牛心包人工心脏瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果较好ꎬ且临床较安全ꎬ血流动力学较稳定ꎮ
参考文献:
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(收稿日期:２０１９￣１１￣１５)
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山东医药２０２０年第６０卷第３期。