医保政策解读(修改稿)(1)

医保政策解读
一、概念
(一)总额控制：是指由医保中心下达给我院全年住院病人医疗费用由统筹基金支付的费用总额。

如果发生的由统筹基金支付的费用在下达的总额范围内，按实际发生的费用支付；如果发生的由统筹基金支付的费用超过了下达的总额，其超过部分由医院自已承担。

总额额度分别由城镇职工医疗保险总额和城乡居民合作医疗保险总额组成。

因为城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的次均费用、报销额度不一样，考核不一样，所以下达到各临床科室的次均费用、报销额度的控制指标也不一样。

当医院次均费用的控制达到市上要求时，总额控制超出部分可以申请一定补偿。

(二)大额：城乡居民合作医疗保险大额保险指住院病人全年累计符合三个目录范围内报销后，且自付金额超过1.1万元以上的，纳入大额保险报销。

第一次报销部分占用医院医保总额，第二次由保险公司按比例报销，不占医院医保总额。

城镇职工医疗保险大额指在我院住院报销统筹基金支付超过3.2万元以上的，其超过部分符合大额医疗费互助基金报销规定的，在医院报销，最多报销50万元/人。

其与下达至科室的职工基本医保总额无关，但要纳入大额医保总额控制（2014年医保中心下达到医院的大额控制指标是621万元）。

(三)特病：是指在规定范围内的一些特殊病种通过一定程序办理特、慢病证后能够享受一些特殊报销政策的疾病。

城镇职工医疗保险特病和城乡居民合作医疗保险特病均占
用医院医保总额。

(四)孕产妇补助：城乡居民孕产妇补助占用医院医保总额，城镇职工生育医疗服务费不占医院医保总额。

(五)公务员二次补贴：不占医院医保总额。

二、医保中心对医院的考核重点
(一)职工医保次均费用。

职工医保次均费用=全院职工医保出院发生总费用（包括职工大额支出费用）÷职工医保出院人次。

(二)居民医保次均费用。

居民医保次均费用=全院城乡居民医保出院发生总费用（包括城乡居民大额支出费用）÷城乡居民医保出院人次。

(三)药占比：指药品收入占出院病人医药总费用的比例，
(四)住院出院人次人数比：住院出院人次人数比=住院出院人次/住院出院人数。

（其中“住院出院人数”中同一人不同疾病住院算1人）。

(五)住院人次比：住院人次比=住院人次总数/就诊（门诊和住院）总人次。

(六)特殊疾病门诊月人均费用：特殊疾病门诊月人均费用=全年特殊疾病门诊医疗费用总额/特殊疾病月就诊人数和
(七)违规违纪：指在诊疗活动中出现违规违纪行为，受到医保中心处罚的情形。

三、医疗保险病人就诊管理
(一)流程
首诊医生→核实身份→填写身份核实表→收取身份证
复印件
→开具住院单→医保登记→住院处办理住院→护士安床→医生下医嘱→完善检查→处置→病历或病程记录→办理出院→结算报帐
(二)标识
医生或护士在“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识。

同时将住院参保人员的社会保障卡或身份证等有效证件复印后留存住院病历中。

(三)目录
严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，抗菌药物的使用应符合《抗菌药物临床应用指导原则》。

(四)物价政策
严格执行《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》规定。

(五)检查项目指征
1.严格执行各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如CT、MRI）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。

2.同级医院检查结果互认，需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认。

3.不得分解住院，若因病情需要，参保人员在10日内再次住院的，应做好登记备查。

(六)出院带药
参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品），不超过5种药物（出院不准带肌注和静脉药品），且不超过7
天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。

(七)特殊疾病门诊管理
检查和用药应符合医疗保险特殊疾病有关规定，单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量。

全年累计不超过366天的量。

参保人员特殊疾病门诊或住院在同一时期，每一最小分类同类药品不叠加使用，肌注和静脉药品按卫生部门有关规定执行。

四、违规处理办法
按照《重庆市垫江县医疗服务协议》要求，科室有下列违规情形的，处理如下：
(一)推诿病人：指科室存在具备该疾病的诊疗能力，但是拒绝收治参保人员的行为。

科室发生推诿病人时支付违约金3000元/人次。

(二)过度医疗：指科室违反医疗常规，过度检查、违规用药等。

科室发生过度医疗时支付违规费用3倍违约金。

(三)超限项目：指治疗和用药超出药品、诊疗项目的使用范围，向参保人员提供医疗服务的行为。

科室发生超限项目时支付违规费用2倍违约金。

(四)转嫁收费：指将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费的行为。

科室发生转嫁收费时支付违规费用3倍违约金。

(五)错误结算：指将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险基金支付的。

科室发生错误结算时支付违规费用2倍违约金。

(六)违反物价规定：指对违反物价规定的超物价标准收费、分解项目收费，违反物价规定的比照收费和自定义收费等行为。

科室发生违反物价规定时支付违规费用2倍违约金。

(七)违反单病种协议。

指各科室未按照签订的单病种结算协议要求为参保人员提供服务和收费，或将普通病种纳入单病种结算的行为。

科室发生违反单病种协议时支付违规费用2倍违约金。

(八)分解住院：指科室违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为。

科室发生分解住院时以第二次和（或）第三次的住院统筹支付为基数支付4倍违约金。

(九)降低入院标准：科室将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院的行为。

科室发生降低入院标准的行为时支付违规费用3倍违约金。

(十)空床住院：指科室有参保人员入院登记和医疗收费记录，住院医疗记载等资料，而患者只有治疗时在院，其他时间不在院的行为。

要求住院期间请假人员必须在病程记录或护理记录上有记载，总的请假时间不超过住院总时间的三分之一。

如记录不完全或请假时间超过的，参保病人从入院至医疗保险经办机构调查时发生的床位费、护理费用及不在院期间的诊疗费不予报销，各科室支付违规费用2倍违约金。

在一次现场检查中，发现空床率（空床住院人数占总住院人数比例）大于或等于30%的，医保中心将扣取所有空床住院参保人员自入院之日至现场检查当日的所有医疗费用，科室支付违规费用2倍违约金。

(十一)串换项目：即各科室传输至医疗保险网络的数据与:科室HIS系统数据，或病历记录和参保人员实际使用的“医疗保险用品”和诊疗项目之间存在不一致的行为。

其中串换行为未造成医疗保险基金损失的，限期整改；造成医疗保险基金损失的，科室支付4倍违约金。

(十二)挂床住院：指科室有参保人员入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或无病历及相关病程记录，患者根本不在医院治疗，以及超过5天以上仅有口服药物治疗（特殊情况除外）等。

科室发生挂床住院时，参保病人当次住院总费用不予报销，科室支付违规费用5倍违约金。

(十三)冒名就诊、冒名住院：指科室有对实际来院门诊就诊和住院的人员与传输到医疗保险系统信息不一致的行为。

科室发生对冒名住院不制止，医患勾结或隐瞒不报时，参保病人当次住院总费用不予报销，科室支付违规费用5倍违约金。

(十四)虚构医疗：指科室通过虚增费用和虚构住院医疗文书，套取医疗保险基金的，以及无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的行为。

科室发生虚构医疗时，参保病人当次住院总费用不予报销（不可抗力或因网络原因等因素除外），科室支付5倍违约金。

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