食品经营备案登记证申请表
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年月日
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
意见
经审查，请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
环境卫生自评情况
店面是否整洁干净（是 否）
地面是否铺设瓷砖（是 否）
墙面是否1.5米墙裙（是 否）
设施设备情况
是否有上下水（是 否）
是否有专用的食品原料清洗水池（是 否）
是否有专用的餐用具清洗水池（是 否）
冷藏（冻）设施是否满足生熟分开（是 否）
是否配备餐具消毒保洁设施（是 否）
申请单位（人）
承诺书
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
编号：
《食品经营备案登记证》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联 系 人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总 人 数
应体检培训
人 员 数
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
意见
经审查，请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
环境卫生自评情况
店面是否整洁干净（是 否）
地面是否铺设瓷砖（是 否）
墙面是否1.5米墙裙（是 否）
设施设备情况
是否有上下水（是 否）
是否有专用的食品原料清洗水池（是 否）
是否有专用的餐用具清洗水池（是 否）
冷藏（冻）设施是否满足生熟分开（是 否）
是否配备餐具消毒保洁设施（是 否）
申请单位（人）
承诺书
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
编号：
《食品经营备案登记证》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联 系 人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总 人 数
应体检培训
人 员 数