慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务统计表
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其它
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其它
生活方法指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
1规律2间断3不服药 口
l规律2间断3不服药 口
转诊
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生署名
心理调整
试验
室检
查
血常规
其它检验
用药
情况
药品名称l
使用方法
每日 次
每日 次
每日 次
药品名称2
使用方法
每日 次
每日 次
每日 次
药品名称3
使用方法
每日 次
每日 次
每日 次
其它药品
使用方法
每日 次
每日 次
每日 次
药品不良反应
1无 2有__ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律2间断3不服药 口
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其它
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其它
生活方法指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
1规律2间断3不服药 口
l规律2间断3不服药 口
转诊
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生署名
心理调整
试验
室检
查
血常规
其它检验
用药
情况
药品名称l
使用方法
每日 次
每日 次
每日 次
药品名称2
使用方法
每日 次
每日 次
每日 次
药品名称3
使用方法
每日 次
每日 次
每日 次
其它药品
使用方法
每日 次
每日 次
每日 次
药品不良反应
1无 2有__ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律2间断3不服药 口