上海道培医院学术交流：细小病毒 B19与器官移植

上海道培医院学术交流：细小病毒 B19与器官移植人类B19病毒（Human parvovirus B19，PVB19）感染，是通过飞沫传染的疾病，易感者可以是免疫功能低下者或者正常人群，甚至可以引起本病的局部流行。

其发病率近年有增高趋势。

加之人们对B19相关防护知识之知之甚少。

需要了解有关信息。

这里介绍一些有关人类B19病毒的专科知识。

人类B19病毒，也称细小病毒，是一类红疹病毒，属于小病毒科，通常感染儿童，引起红疹病 1,2， B19是一种无处不在的病原体。

人类普遍具有抗体。

1岁～5岁儿童的抗体阳性率为 2%～15%； 6岁～19岁儿童15%～60% 血清学阳性3-6。

但是儿童感染后的典型感染过程和症状轻微。

该病首先由 Cossart 等报道。

B19引起红疹性疾病，也称第五种疾病（fifth）。

引起贫血、再障危象、胎儿积水、关节炎、脉管炎等7。

B19感染可以引起更为严重的疾病如：年轻女性急性持久性关节炎8，再障危象9,10 或者胎儿积水11。

少数成人病例临床症状类似系统性红斑狼疮（SLE）12。

人类B19病毒在心脏移植和异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）后病人可以引发严重感染合并症。

一．基因组、感染过程和临床表现：
1. 基因组：B19基因组编码一个非结构蛋白 NS1 和两个主要结构蛋白VP1和VP2。

NS1是病毒DNA复制的转化激活因子。

NS1位于基因序列上游。

NS1的另一功能是细胞凋亡相关的毒性。

作用机制尚未明了。

结构蛋白决定病毒趋化性和介导抗体中和反应。

VP1 和VP2 位于下游。

分析B19 VP1独特部位核酸核蛋白系列，以及VP1 /VP2结合部位(△V), 检测结果发现B19基因异质性仅限于△V部位13。

临床表现与基因型无关。

2．感染过程和机体免疫反应：B19病毒颗粒经飞沫传染进入呼吸道。

通过血行或者直接侵袭，进入红系祖细胞。

B19感染靶细胞需要初始受体,红细胞糖苷脂 Gb4Cer（Globoside)、共受体 Ku80、自身抗原以及α5β1整合蛋白，通过细胞吞噬作用完成细胞粘附和内化。

Gb4Cer存在于红系细胞、血小板、粒细胞表面。

也存在于心脏、肺部、肝脏、肾脏、滑膜、内皮细胞以及消化道黏膜。

所以这些细胞、组织均有可能成为B19感染的标靶。

单核吞噬细胞、树突状细胞参予抗原递呈，幼稚CD8+细胞毒细胞在CD4+辅助细胞协助下增殖分化成为效应细胞。

CD4+细胞活化B细胞，使之增殖分化成为浆细胞，产生抗体。

3．临床表现：感染的临床个体表现不同。

可以表现为多发性关节炎、面部蝶形红斑等13。

“扇耳光样”面部红疹是其典型表现。

器官移植后的B19感染，骨髓抑制、难治性贫血是主要临床表现。

其它表现有：植入不良或者移植物被排斥，肝炎、心肌炎、肾小球肾炎等。

移植后由
B19病毒感染直接导致的死亡占3%。

心、肺器官移植后急性B19病毒感染多见，多表现为急性心肌炎或肺炎14,15。

Allo-HSCT 后罹患B19肺炎也有报道。

有报道一病例移植后肺部感染。

B19基因组在肺组织中、支气管灌洗液（BAL），以及胸腔积液样本中均有检出。

二．B19病毒与心脏疾病：
1. B19病毒与心肌炎：病毒性或者病毒感染后心肌炎是急、慢性心肌病的主因。

B19相关性的心肌炎是一种血管内皮细胞感染性疾病。

498例心内活检样本（男女比例341:157）来自498例患有心肌炎或者慢性扩张性心肌病。

平均年龄46.93±15.85 岁。

对照组是91 例心脏正常，无炎症疾病者。

结果：心肌炎组322例/ 498例（64.7%）检出B19基因组；慢性扩张性心肌病中176例 /498例（35.3%）检出；对照组仅7例 /91 例（7.7%]) ，与对照组比较差异显著(P<0.01)16。

498 例病人B19 RNA拷贝数比较：急性心肌炎组最高 (316,000 ge/ug (基因组当量、微克) vs. 慢性心肌炎组 (709 ge/ug) vs. 心脏扩张组(392 ge/ug) vs. 对照组(84 ge/ug)。

在慢性心脏扩张病例，B19基因组检出率占35.3%。

这些结果提示先前B19感染有可能导致B19相关性心脏病。

潜在的细小病毒B19再活化的分子机制以及机体免疫活性对于病毒感染的的影响尚未明了16。

2. B19与儿童心脏移植：儿童心脏移植后病毒感染会引发移植物排斥。

科萨基病毒和腺病
毒感染导致移植失败已有报道。

但是近年流行病调研结果有新的提示：来自99例儿童的700余次活检组织中，有121次检出病毒基因组。

阳性率分析显示：B19病毒（PVB19），100 例(82.6%)；EBV病毒，24例次; PVB19/EBV均阳性 7 例次；巨细胞病毒（CMV） 3 例次；腺病毒1 例次。

与以往历年病毒检测结果比较，B19病毒已经成为心脏移植后病毒感染主要病原体。

儿童伴有持续性的 PVB19 感染 >6 months（ n=20）大多早期发展为进展性的移植器官冠状动脉疾病（transplant coronary artery disease， TCAD）。

PVB19 是儿童心脏移植后组织活检检出的主要病毒。

可能代表病毒病原体的流行病学转变17。

3. 病毒流行性调研：B19已经取代其他病毒，成为病毒性心肌炎的主要致病原：最初在70～80年代，曾经鉴定出科萨基B组是病毒性心肌炎的组要病原体。

进入90年代，腺病毒作为导致心肌炎、非免疫性胎儿积水以及宫内生长限制、移植的心脏/ 肺脏被排斥的主要病原体的报道数量增加。

腺病毒检出率高于肠病毒。

而自2000年以来，科萨基B组和腺病毒以外的其他病毒作为主要病原体的报道数量增加，尤其是 B19病毒。

在移植病例，发现特殊的病毒病原体迁移现象与心肌炎的病毒病原体迁移类似。

近年来， B19在心脏移植后病理活检的检出率有十分醒目的增长18。

4. 组织活检以及病毒基因组PCR：过去在心内膜活检样本中， B19罕有检出，但是近年阳性检出率结果提示，该病毒已经成为一个重要的病原体19,20 。

检出B19病毒的移植物中大多伴有早期、进展性TCAD。

而TCAD又伴有高移植物排斥率，较多的B19（+）病例的检出是最近的临床征象。

心肌炎病人的 B19调研提示，B19并不存在于心肌细胞中，而是存在于血管内皮细胞21. 有无B19感染具有显著的心脏移植预后意义，5年TCAD发生率在B19（+）和B19（-）组分别是63.3%，和97.7%。

5. B19与儿童心脏移植：有报道1999年6月～2004年11月的94例儿童心脏移植，接受系列心脏活检（EMBs）。

样本经PCR检测。

结果：PCR（+）组37例，PCR（-）组57例。

PCR（+）组中，20例给予静脉IgG，17例未给予静脉IgG（IVIG），比较两组移植失败、进展性移植心脏冠状动脉疾病（TCAD）、急性排斥。

结果： 37例（39%）EMBs检测（+），B19、腺病毒和EB 病毒是主要病原体。

PCR（+）组移植后存活率与（-）组比较明显恶劣 (p<0.001)。

B19 病毒PCR（+）组早期进展为TCAD (p=0.001).。

在PCR（+）组， 2.4年移植物排斥率达25%，而PCR（-）组，8.7年移植物排斥率是25%。

多因素回归分析显示，检出病毒基因组是独立的移植失败的高危因素。

（RR 4.2, p=0.015)。

IVIG-治疗可以推迟TCAD发生，改善移植生存率
(p=0.06)22.。

三．B19病毒与造血系统：
1. B19病毒与再生障碍性贫血：肝炎相关性再障（Hepatitis-associated aplastic anemia (HAAA)）是一种明确界定的临床综合征。

Lorenz 和 Quaiser 1955 首次报道了两例病人23。

临床特点是肝炎导致骨髓衰竭和全血细胞减少。

随后的研究报道提示，西方国家HAAA 的发生率2%～5%；亚洲地区4%～10% 。

好发于儿童、青年男性。

一般在肝炎后2个月～3个月，中位数62天（14天～225天）。

作为致病原，除了各型肝炎病毒以外，非肝炎病毒也可引起HAAA，如：细小病毒B19、CMV、EBV、艾柯病毒、GB病毒C、输血传播性病毒（Transfusion Transmitted virus (TTV)）、森井病毒（SEN virus）以及非-A-E 肝炎病毒等。

在爆发性肝脏衰竭伴有骨髓再生不良的病人和未知原因的爆发性肝炎患儿的血清中均有检出B19病毒24-26。

B19病毒是HAAA的致病原。

感染细胞，引起肝炎样表现，以及肝功异常；甚至导致爆发性肝功衰竭以及再障贫血。

B19感染多以红系祖细胞作为靶细胞，致使红系生成障碍，引起贫血。

2. B19与造血干细胞移植后的移植物抗宿主病（GVHD）：两例All-HSCT 后合并急性GVHD。

皮疹和结肠活检组织经PCR检测均检出B19病毒基因组。

提示B19感染与急性GVHD共存。

也有病例从皮肤、骨髓样本中检出B19病毒，但是没有伴发GVHD的典型表现27。

典型病例：病人在+20 天出现进展性皮疹，最初部位是胸颈、肩部，随后发展至上背部、上
臂、双腿。

迅速发展为4度GVHD。

两天后大量腹泻≥1500 ml ?天。

泼尼松龙2 mg ? kg， IV 并未见效。

加骁悉（MMF）500 mg i.v.Q6H后，皮疹和结肠症状改善。

病人在给予免疫抑制剂前完成皮肤活检，活检结果证实皮肤GVHD而结肠活检结果并未证实aGVHD。

意外的是，皮肤和结肠活检样本均经PCR检出B19病毒。

同期，外周血PCR未检出任何病毒，包括EBV、CMV、B19病毒的其他检查结果均为阴性。

未检出其他病原体。

临床免疫抑制治疗疗效支持皮肤和肠道GVHD 的诊断。

先期存在的B19病毒感染可能诱发aGVHD。

引发病毒感染-aGVHD-异基因反应-免疫抑制-病毒活化恶性循环28。

新近报道在系统性硬化症，一种其发病机制酷似皮肤GVHD的自身免疫性疾病，皮肤活检检出B19 DNA。

该佐证支持B19病毒感染触发aGVHD的可能性28。

四．传播途径及防治：
1. 飞沫传播：B19的传播主要是飞沫传播。

病人应入住空气层流病房。

家属和工作人员中应当无感染者。

健康人距感染者3英尺之内就有可能被感染。

病人房间应保持关闭，健康者进入病人房间需要洗手、戴外科口罩、眼防护设备、穿隔离衣、戴手套。

接触病人后，脱去手套，隔离衣，去除眼防护设备、洗手29。

2. 血制品：B19 高度亲和红系祖细胞。

长期存在于红系祖细胞中。

在免疫缺陷病人，由于不能产生针对病毒的中和抗体，B19可引起骨髓衰竭或者纯红细胞再障。

有证据说明，B19也可以通过血液制品、外周血或骨髓传播。

已知B19常常污染血制品。

由于献血供者筛查并未常规检测 B19，所以不能排除经血传播的可能性27。

对于B19病毒感染，应当以预防为主。

目前尚无治疗B19病毒的特效药物。

在严重感染病例，采用静脉丙种球蛋白（IgG）输注以及加强支持治疗有利于提高机体抵抗力。

针对于B19病毒感染的特异性T淋巴毒性细胞治疗（B19-CTL）正在试行中，在少数病例已经取得良效。