神经系统检查陈胜云

樟脑油、等)置于另一侧
鼻孔。

嗅神经检查.swf
嗅神经

嗅觉减退
鼻黏膜的炎症（双侧），前颅窝骨折， 嗅沟脑膜瘤，额叶底面肿瘤，脑膜炎侵 及嗅球，嗅束（单侧）。


幻嗅伴不自主运动
嗅中枢刺激性病变（颞叶前部内侧区）
精神病和癔症
视神经(optic nerve)
视力(visual acuity) 视野(visual fields) 眼底(optic fundi)
颅神经检查(cranial nerves)
12对 I 、II—大脑 III—XII——脑干
感觉神经：I II 运动神经：III IV 运动+感觉：V VII VIII VI IX X XI XII 一嗅二视三动眼， 四滑五叉六外展；
七面八听九舌咽； 迷走副神舌下全。
颅神经观察内容

上睑下垂 (III)
神经系统检查
Neurological Examination 北京天坛医院神经内科教研室
Equipment Needed



反射锤（叩诊锤）
音叉（128Hz）
手电
棉签、棉絮
大头针、试管、眼底镜 嗅觉、味觉、失语测查用具
General Considerations
左右对称
中枢性 或 周围性损害 Organize your thinking into seven categories
倾倒 听觉障碍 中枢神经系统症状及体 征 前庭功能试验
常有耳鸣或耳聋 无 无反应或反应减弱 内耳眩晕症、中耳感染、乳突及迷路感染、 迷路炎、前庭神经炎、急性前庭神经损伤、 耳咽管阻塞、外耳道耵聍
病因
舌咽和迷走神经 (glossopharyngeal & vagus nerve) 运动:


软腭、咽、喉部肌肉运动 内脏运动 软腭和咽后壁感觉, 舌后1/3味觉 、动脉窦


面部下垂或不对称 (VII)
吐字发音的清晰度 (V, VII, X, XII)


异常的眼球位置 (III, IV, VI)
瞳孔的异常或不对称 (II, III)
嗅神经(olfactory nerve)

问诊：嗅觉的灵敏度 检查：患者闭目、压闭一
侧鼻孔，用有气味、无刺
激的物品(醋、香水、烟、
RHale Waihona Puke nneAC〈BC AC〉BC
音调丧失
低频为主 高频为主
位听神经
前庭功能并非常规检查 询问 眩晕 平衡失调 查体：自发眼震 冷热水实验 眼球震颤反应减弱或消失 旋转实验
位听神经
临床表现
蜗神经 •耳聋 前庭神经 • 眩 • 眼 晕 震
•耳鸣
• 平衡障碍
前庭周围性眩晕 眩晕性质 眩晕持续的时间 眩晕程度 迷走神经兴奋反应（恶 心、呕吐） 眼球震颤与眩晕程度 眼球震颤的性质 旋转性或向上、下、左、右摇晃的运动感觉
黄斑(macula retinae)： 视网膜(retina)：渗出、出血、动静脉比例、 交叉。
视神经
眼底检查：查眼底.mov
视乳头异常 视乳头水肿
视神经乳头炎 高血压眼底改变 假性视乳头水肿
视乳头萎缩
原发性 继发性
视神经
视力障碍及视野缺损



全盲：直接侵犯视神经,见于:球后视神经炎，视 神经损伤，视神经肿瘤和蝶鞍附近肿瘤 双颞偏盲：视交叉中部病变，垂体瘤和鞍上肿瘤 同侧偏盲：视束或视辐射（颞叶，顶叶，枕叶）
（象限盲）

向心性视野缩小：视神经萎缩，MS，癔症
动眼、滑车和外展神经 (oculomotor,trochlear,abducent nerves)

动眼神经：内直肌、上直肌、下斜肌、 睫状肌、瞳 孔括约肌、提上睑肌 滑车神经：上斜肌 展神经： 外直肌 眼内肌：瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌、睫状肌

前庭中枢性眩晕 旋转性或物体向一侧运动的感觉 呈持续性，时间较久 多较轻
呈发作性，时间较短，数分钟至数天 多较重
常有且明显 一致 水平性或水平兼旋转性 常有，向眼震之慢相侧，与头位有一定关系
较少而不明显 可不一致 水平性、旋转性或垂直性，中脑以上病 变一般无眼球震颤 方向不定，与头位无一定关系 不明显 常有脑干损害症状，也可有抽搐、昏厥 等 常呈正常反应 颅内压增高，脑血供不足，颅脑外伤， 小脑、第四脑室及脑干肿瘤、癫痫、听 神经瘤

Glasgow昏迷量表
睁眼反应 不睁眼 疼痛睁眼 呼唤睁眼 记分 1 2 3 言语反应 不能言语 语义不明 用词错乱 记分 1 2 3 肢体运动 不能活动 记分 1
刺激肢体伸直 2 刺激肢体屈曲 3
自动睁眼
4
交谈错乱
正常对话
4
5
疼痛躲避
疼痛定位 按吩咐动作
4
5 6
颅神经
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 展神经 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经
面神经
周围性
中枢性
患侧面部运动均受累 患侧鼻唇沟浅 口角下垂 额纹浅或消失 眼裂大 口角偏向健侧 示齿，吹哨，鼓腮， 皱眉，闭眼不能
对侧眶部以下麻 痹，额肌及眼轮 匝肌不受累 患侧鼻唇沟浅 口角下垂 口角偏向健侧 示齿，吹哨， 鼓腮不能
面神经
位听神经(vestibulocochlear nerve)
三叉神经
检查颞肌和咬肌的力量
要求患者张口和咬牙
在患者做此动作的时候触摸颞肌和咬肌 检查三个部分的感觉 前额、面颊和颌部（双侧比较） 如果发现异常
进一步检查温度觉
以棉絮来检查轻触觉
三叉神经
检查角膜反射: 要求患者向侧上方注视
以棉絮从另一侧轻触角膜
正常反应－双侧
重复另一侧
佩戴隐形眼镜可能会使角膜反射减弱 三叉神经检查.swf 三叉神经2检查.swf

面神经(facial nerve)
运动： 皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨
味觉：
舌前2/3味觉 腺体分泌： 舌下腺、颌下腺、泪腺
面神经
观察是否有面部的下垂或不对称 要求患者完成下面的动作，注意是否有延迟、 无力或不对称 抬眉毛 闭目，对抗阻力 微笑 皱眉 示齿 鼓腮
定义:中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出 的应答反应的能力。
内容： 意识水平：大脑觉醒程度 意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆 力、思维、情感和行为 功能定位 广泛大脑皮层(中枢整合结构)
脑干上行网状激活系统
意识状态(conscious state)
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 轻度 中度 重度
检查者的手放在距离患者的耳朵1英尺远的地方，晃动 一个手指，要求患者说出哪一侧手指晃动
重复2-3次来检查两侧的颞侧视野
如果有可疑的异常，检查每只眼睛的每个象限（遮盖上 另一只眼睛）

视神经检查.swf
视神经
眼底(fundus) 背光而坐：右-右、左-左
视神经乳头(optic disc)：大小、色泽、形状、 边界、水肿、生理凹陷
视神经

视力(vision)
– 检查方法
mov
视力表(远：5m;近：
33cm)
视力表(<1m)--数指-手
动--光感
视神经

视野(visual field)
手试法：颞90，鼻 60，上60，下70 视野计(perimeter)
视神经
粗测视野 －对视法
与患者相距1m面对面站立（或坐位），要求患者注视 检查者的眼睛.
粗测听力 面对患者，将检查者的手指放在患者的两侧耳旁 在一侧摩擦手指，然后移到另一侧 要求患者回答在哪一侧听到摩擦声 注意是否有不对称，如果有异常进一步进行Weber 和Rinne 试验 Weber试验－定侧检查 使音叉振动 把振动的音叉放在患者的头顶部正中. 询问患者声音的来源
眼外肌：内直肌、外直肌、上直肌、下直肌
上斜肌、下斜肌、提上睑肌、 、
动眼、滑车和外展神经

外观：眼裂大小、上睑下垂、眼球突出、下陷、 斜视和同向偏斜 瞳孔：形状、大小、对称、光反应（直接、间 接）、调节辐辏反射 眼球运动：受限、眼位、复视、眼震


动眼、滑车和外展神经
眼球运动 检查.swf

动眼、滑车和外展神经
动眼神经麻痹
外展神经麻痹
滑车神经麻痹
要求患者向下向左看！
Horner综合征
脑干被盖区 C8－T1脊髓 侧角及其发 出纤维终止 的交感神经 节
与眼球协同运动有关的结构
皮层：


侧视中枢（Brodmann8区）
刺激：头、眼向病灶对侧转动 损毁：头、眼向病灶侧转动 视反射协同运动区（Brodmann19区） 异物进入视野时转眼搜索 听反射协同运动区（Brodmann22区） 巨响时，眼球迅速转动而窥探 一侧大脑皮层的侧视中枢与对侧脑桥侧视中枢发生联系。
动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向上、向下、向内活动 受限，瞳孔散大，同侧直接间接光反射均消失。
展神经麻痹：眼球外展受限。
滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。
瞳孔对光反应异常 视神经： 同侧直接光反射和对侧间接光反射消失 动眼神经：同侧直接间接光反射均消失 Horner征：患侧瞳孔小、面部无汗、睑裂小、眼球内陷
与眼球协同运动有关的结构
脑干：
侧视中枢：由对侧皮层侧视中枢支配
刺激：头、眼转向病灶侧
损毁：头、眼转向病灶对侧 Darkschewitch核：双眼向上协同运动 Perllia核：双眼内收
内侧纵束：位于脑干近中线处，将支配一侧外直肌的神经核与
对侧内直肌的神经核联系起来，使一侧外直肌与对侧内直肌同 时收缩，完成侧视动作，还接受前庭神经核的纤维。
副神经(accessory nerve)

胸锁乳突肌和斜方肌的运动

转头，耸肩
副神经
从后方观察是否有斜方肌的萎缩和不对称 要求患者对抗阻力做耸肩动作 要求患者对抗阻力向对侧转头，观察和触摸对 称， 胸锁乳突肌是否饱满有力 副神经检查.swf

副神经
周围性麻痹： 患侧肩下垂 胸锁乳突肌和斜方肌萎缩 向对侧转颈无力 同侧耸肩无力 受双侧皮质延髓束支配，一侧锥体束损害不出 现症状
面神经

面神经mov.
面神经味觉.mov
临床表现
刺激症状：

面肌抽搐：见于功能性、Bell氏麻痹恢复期、基底动脉 迂曲、桥小脑肿瘤等。 鳄鱼泪现象：神经再生过程中应长入涎腺的纤维长入 泪腺，出现进食时流泪。
损毁症状：

中枢性面瘫：病变在核以上，病灶对侧下半部面瘫 周围性面瘫：（各不同部位）
眼球运动神经合并损害产生的临 床综合征
临 床 综 合 征 眶尖综合征 眶上裂综合征 前海绵窦综合征 中海绵窦综合征 后海绵窦综合征 岩尖综合征 损 害 的 颅 神 经 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、Ⅴ2 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅴ3 Ⅴ1、Ⅵ
三叉神经(trigeminal nerve)

感觉:



外耳道及耳廓皮肤、
内脏感觉

腮腺分泌
舌咽和迷走神经
注意患者的声音是否有沙哑或鼻音 要求患者做吞咽动作

要求患者发“啊”音
观察软腭和咽部的活动
舌咽迷走检查.swf
舌咽和迷走神经
刺激每一侧的咽喉后壁 正常反应：咽部肌肉收缩和舌 后缩，有呕吐 动作
舌咽和迷走神经
临床表现
声音嘶哑 吞咽困难 咽部感觉丧失 咽反射消失 一侧麻痹时，患侧软腭上抬差，悬雍垂 向健侧偏斜 双侧锥体束损害引起假性球麻痹
感觉：
眼支：颅顶前部头皮、前额、鼻被、上睑、眼球、 鼻腔 上部黏膜、额窦
上颌支：上颌皮肤、上唇、上部牙齿及牙龈、硬腭和软 腭、扁桃体窝前部、鼻腔下部、上颌窦、鼻咽部黏膜
下颌支：下颌、舌前2/3、口腔底部、下部牙齿及牙龈及 外耳道和骨膜等处皮肤及黏膜 运动：融合于下颌支，支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、 翼外肌），骨膜张肌等
意识状态（Mental Status ）
颅神经（Cranial Nerves ） 运动 （Motor）
协调性和步态 （Coordination and Gait） 反射 （Reflexes） 感觉 （Sensory）
特殊检查 （Special Tests）
意识状态(conscious state)
位听神经
Rinne 试验－比较气导和骨导 使用音叉（216Hz）
使音叉振动
把音叉放置在耳后的颞骨乳突 当患者不能再感觉到声音的时候，把音叉 移至患者的耳旁（正常－气导大于骨导） 骨导气导.mov weber试验.mov
位听神经
位听神经
类别
传导性 感觉性
Weber
偏患侧 偏健侧