自测：私教会员健康调查表

骨骼：
颈椎骨刺（骨质增生）□、肩部关节炎□、姿势不良□、垂肩□、驼背□
背痛□、背部区域的关节炎□、强制性脊柱炎□、腰椎间盘突出□、
坐骨神经痛□、跟骨刺□、扁平足□、脚踝□
肌肉：
中风（卒中）□、痛风□、冠状动脉硬化□、痔疮□、腘旁腱肌肉损伤□、腿部痉挛□、腰部风湿□、静脉曲张□
个人
病例
头部：
记忆衰退□、听力下降□、头痛□、脱发□、喉部不适□、甲状腺亢进□、甲状腺低下□、扁桃体炎□、近视□、老花□、散光□（附：度数＿＿＿）
呼吸道：
哮喘□、呼吸不畅□、支气管炎□、肺气肿□、肺结核□、咳嗽□、感冒□
内脏：
心脏病□、心悸□、肺炎□、胸膜炎□、糖尿病□、胰腺□、消化不良□、胃气胀□、胃炎□、胃酸过多□、胃溃疡□、阑尾炎□、十二指肠溃疡□、泌尿功能失调□、肾脏毛病□、结石沉积□、腹痛□、便秘□、腹泻□
3食欲不振常会有食欲异常亢进的情况胃痛或胃胀气容易腹鸣或下痢身上容易淤青经期延长肌肉衰退畏寒突然站立会感到眩晕4有过敏性皮肤炎皮肤炎等疾病容易哮喘喉咙和支气管较弱经常感冒背上汗毛很多容易便秘容易浮肿5容易疲劳体力不容易恢复畏寒手脚无力手脚容易发热容易浮肿泌尿不畅午后体温偏高耳鸣或中耳炎很难做到腹式呼吸部部位其其他症状
脸颊：
脸颊赤红发热□颧骨部位有皱纹□脸颊上有痘子□脸颊毛孔粗大□脸颊苍白□（脸色：泛红□发白□发青□发黑□发黄□）
牙齿：
容易蛀牙□牙齿呈现灰色□牙龈红肿□牙龈容易出血□牙龈炎□
头发：
发质变细□少年秃□少年白□容易脱发□头皮松软缺乏弹性□
皮屑过多□头发卷曲□分叉或断裂过多□
指甲：
指甲有纵向裂痕□横向裂痕□指甲容易断裂□
匙状指甲□杵状指甲□云母指甲□白色半月形消失□
指甲呈现白色□赤红色□紫黑色□指甲较黯沉□
皮肤：
（油性皮肤□中性皮肤□干性皮肤□过敏性皮肤□）
皮肤有面疱□皮肤有皱纹□皮肤黯沉□皮肤松弛□脸部浮肿□
综
合
□
1、经常心悸或气喘、胸口窒息感、失眠、健忘、口齿不清、容易流汗、手脚异常肿胀、左侧肩胛骨和颈部及肩膀感到僵硬酸痛。
口腔：
嘴角破裂□嘴角有痘子□嘴唇干涩□唇色过白□唇色过红□
口腔炎□睡觉流口水□口臭□口吃□口干且口水黏稠□
舌头：
舌面龟裂□舌头容易颤抖□舌头歪斜□舌头发紫□舌质赤红□舌质苍白□舌背静脉曲张□舌大而厚□舌小而薄□舌苔肥厚□舌边缘有锯齿痕迹□没有舌苔□舌苔泛白□舌苔泛黄□舌苔泛黑□
鼻子：
鼻翼容易扇动□鼻头有痘痘□鼻头很红□鼻塞□容易流鼻血□经常流鼻水□鼻窦炎□
私教会员健康调查表
编号：＿＿＿＿＿＿
姓名
出生年月
联系电话
籍贯/出生地
身高
cm
体重
斤
婚否
未婚□//已婚□//离异□
生育
顺产□//剖腹□//流产□
家庭住址
工作单位
练习瑜伽的（详细）目的
身体表面的详细情况调查：
眼睛：
眼皮浮肿□眼眶凹陷□内眼睑泛白□眼白泛黄□眼白有血丝□眼睛干涩□泪液过多□眼睛容易疲劳□眼屎过多□黑眼圈□眼睛下方有皱纹□眼皮有黄白色小痘□眼针□睡觉眼睛无法闭合□
□
2、情绪起伏大、常做梦、食欲不稳定、精力减退、青筋暴露、小腿容易抽胃痛或胃胀气、容易腹鸣或下痢、身上容易淤青、经期延长、肌肉衰退、畏寒、突然站立会感到眩晕
□
4、有过敏性皮肤炎、皮肤炎等疾病、容易哮喘、喉咙和支气管较弱、经常感冒、背上汗毛很多、容易便秘、容易浮肿
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5、容易疲劳、体力不容易恢复、畏寒、手脚无力、手脚容易发热、容易浮肿、泌尿不畅、午后体温偏高、耳鸣或中耳炎、很难做到腹式呼吸
部位
其他症状：
精神：
酗酒或抽烟成瘾□、愤怒与懊恼失意□、焦虑与压抑□、疲倦□、恐惧□、濒临崩溃□、容易紧张不安□、噩梦□、失眠□、精神不振□、心绪混乱□
全身：
贫血□、血液不洁□、高血脂□、高血压□、低血压□、枯草热□、疝气□、月经失调□、分娩痛□、流产□、癌症□、痢疾□、癫痫□