心脏病人非心脏手术围术期评估与处理ppt课件

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围术期防治措施—药物治疗
β 受体阻滞剂 唯一可预防围术期心血管事件发生的药物 最常用药物:倍他洛克 (6.25mg, bid) 3-4天可达血药稳态浓度 心率控制水平--- <60-65bpm(最佳水平) 一般<70 bpm Ca2+拮抗剂 只有地尔硫卓有一定作用 待大样本研究证实
预防性应用硝酸甘油
1136例患者 TnI >1.5 ng/ml ---MI TnI<1.5 ng/ml --- 心肌损害(可逆性) 以1.5ng/ml 为界限区分心梗和心肌顿抑的敏感性? TnI 的轻微升高---远期心脏事件的关系
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:592–7.
术中ECG变化的意义
PCI的相关问题
病例: 男性患者,81岁,前列腺增生拟行TURP术,有 冠心病史10余年,3周前行裸金属支架植入术, 目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。 试问?围术期处理原则
裸金属支架 钛合金
4-6周内皮化 双重抗血小板药物---噻氯吡啶、阿司匹林 (至少6周内不能停噻氯吡啶) 术前一周停噻氯吡啶,不主张停用阿司匹林 术后尽早恢复使用噻氯吡啶
I组:尼氟地平降压,不延迟手术 II组:口服药物降压,延迟手术
围术期心脏事件发生率无差异 远期如何?
目前的专家意见 围术期口服药物治疗,不间断 降压药物用至术日晨 β 受体阻滞剂的应用 预防术中低血压的发生 术日晨停用ACEI(避免与麻醉药的协同) 术中低血压对心脏的危害甚于高血压
瓣膜疾病
主动脉瓣狭窄 风险最大的瓣膜疾病
ST段的改变---相信监护仪的自动分析结果 II导联结合V5导联---最敏感
高风险人群,围术期ST下移(不论是否达到诊断 心肌缺血的标准) >30 min或累计>2h---极易发生MI
无明确心脏病史,ST下移的意义?
Perioperative ST-segment depression is rare and may not indicate myocardial ischemia in moderate-risk patients undergoing noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1997;11:155–9.
病史采集 以往心脏病史:心绞痛,心梗,心衰等 用药情况:尤其抗凝药物的使用 评估心功能:依据日常活动---爬楼梯试验
> 3 flights NYHA Class II
2 flights NYHA Class III 1 flight NYHA Class IV Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
麻醉方法的选择 1021例心脏病人,腹部手术 方法:硬膜外阻滞/镇痛
全麻/阿片类镇痛 硬膜外/全麻+硬膜外镇痛
结果:心脏事件发生率无差别 硬膜外阻滞/镇痛有利于肺功能的恢复
Ann Surg 2001;234:560 –9.
监护麻醉
心脏高风险因素—局麻+监护+辅助镇静或镇痛 监护麻醉---高发的MI、死亡率
无脏器损害,SBP<180mmHg 不延迟手术 DBP<110mmHg SBP>180mmHg 不论是否有脏器损害,需延迟手术 DBP>110mmHg
需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险
麻醉医生与外科医生的争议 -----即刻静脉药物降压与口服药物降压
Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:179–83.
麻醉药物和麻醉方法的选择
合并症和手术影响转归的决定性因素 吸入麻醉药---均抑制收缩力、降低血压
10余项多中心、大样本、随机临床研究--CABG 吸入药比静脉药显著降低肌钙蛋白释放、促进左室功能恢 复、减少ICU时间 主要以异氟烷和七氟烷为主 总的结论:吸入优于静脉 预处理和后处理无差别 局限性:均是CABG手术,以肌钙蛋白释放反映心肌损伤,未观 察是否发生MI或死亡
常规控制:>11.1 mmol/L,开始应用insulin
术前血糖>11.1 mmol/L -----术中、术后中风、心梗、死亡率增加4倍
Neurosurgery 2006;58:1066 –73.
严格控制血糖是否更有益?
美国内分泌协会:血糖<10 mmol/L 美国麻醉协会: 血糖<11.1 mmol/L
患者危险因素
高风险因素 缺血性心脏病史 心衰史 心脑血管病史 糖尿病 肾功能不全 低风险因素 年龄>70岁 ECG异常(LV肥厚,LBBB) 未控制的高血压
手术危险因素
低风险:表面,腹腔镜,乳腺手术 中风险:普外科,胸外科,前列腺 高风险:神经外科,大血管手术
高血压
1/3患者得到正规降压治疗 高血压是诱发CAD的重要因素(术中波动—心肌缺血) 术前评估:血压水平,靶器官损害程度(心脑肾)
心脏病人非心脏手术围术期评 估与处理
多个协会联合制定 AHA, ASA,ASE,ASVS 基于询证医学,对02年版修订 必要性 >65岁人口增加 (在20年内增加30%)
手术患者的主体构成 心血管疾病的主体构成
术前评估的一般情况
谁的意见重要? 心内科医生 专科意见 麻醉科医生 通晓手术麻醉应激的本质 评估内容: 心功能状态如何? 是否处于最佳状态?是否需进一步检查处理? 与手术麻醉相关的风险如何?
TEE
应用广泛,主要针对心脏手术 对于心脏病人(高风险因素),推荐使用TEE (C级) TEE: 可直接观察心室壁活动,结合ECG -----诊断心肌缺血的敏感性提高 心室壁活动异常与心肌缺血的关系? 不推荐常规使用,性价比问题?
体温的维持与监测
术中低温普遍,保温意识不够 低温的影响因素
室温:24-26 0C 手术种类:胸腹腔手术 输液和冲洗液 患者本身因素:老年及小儿 麻醉方法:全麻—体温调节抑制—体温随外界环境改变
体检 心肺听诊,放射学检查 慢性心衰:外周水肿不是可靠指证(除非合 并颈静脉怒张) 瓣膜疾病 狭窄:高风险(尤其是AVS) 关闭不全:低风险(主要是防治细 菌性心内膜炎)
合并症
肺疾病:阻塞性或限制性----风险 糖尿病:是心肌缺血或CAD的独立危险因素 围术期心脏事件发生率 肾功能:肌酐的意义 肌酐水平是独立危险因素 >176 umol/L---心脏事件发生率
瓣膜置换术后
生物瓣:不需终身抗凝,寿命短 机械瓣:需要终身抗凝,寿命长
抗凝药物---华法令
机制:拮抗VitK---II,VII,IX,X合成减少 药理特点:作用半衰期4-6天 术前处理:替代治疗---低分子肝素 用法:4000u,bid, sp.
手术前日qd, 术后6h恢复使用
补充治疗:VitK1 30-40mg qd FFP 5-6 ml/kg
原因:低温---组织利用氧障碍 寒战—耗氧增加 血液粘滞度增加 低温重在预防与监测 (B级)
围术期血糖控制 DM是心脏事件发生的独立危险因素 近5年来,13项临床研究(8CABG,5ICU)
结论:血糖<11.1mmol/L—心脏事件 (其中有1项:血糖与心脏事件无关)
血糖控制方法
严格控制:4.4-6.1 mmol/L
冠心病
高龄是独立危险因素(心肌结构,冠脉) 绝经前女性,发病率低---雌激素原因 后女性,发病率升高,合并DM,心脏事件 已发生心梗 内科治疗 <7天,急性心梗 <30天,近期心梗 >6周,风险变小,可考虑中小手术 CABG 可视为正常人 PCI
多支狭窄,未发生心梗,症状稳定 可行中小手术 高风险手术---先行CABG或PCI 急性心梗区域的冠脉血管 严重狭窄---侧枝循环建立---少发生 中度狭窄---斑块易脱落 较多发生 侧枝循环未建立
药物洗脱支架----远期疗效好,再狭窄率降低
内皮化时间长---至少12个月 双重抗血小板药物至少服用12个月或更长
病例: 男性患者,81岁,前列腺增生拟行TURP术,有 冠心病史10余年,3周前行裸金属支架植入术, 目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。 试问?围术期处理原则
建议 过早停用---血栓形成 再狭窄---MI 双重抗血小板药物---时间要充足 术前停用噻氯吡啶,阿司匹林继续服用 术后尽早恢复使用噻氯吡啶 围术期应用肝素或低分子肝素替代治疗不可取
治疗心肌缺血的首先药物 高风险患者预防性应用---弊大于利(C级) 使用指证:急性心肌缺血,ACS 注意 与麻醉药的协同作用 容量问题 临床研究 共有4个大样本对照研究
CABG:MI,死亡率无差别 (Am Heart J, 2004, 148:727-32) 非心脏手术:颈内动脉内膜剥脱术(SA) 剂量:1ug/kg/min 结果:减少术中心肌缺血 (Anesthesiology, 1984,61: 193-6.)
JAMA 1988;260:2859–63
原因:局麻不完善、不能阻滞应激反应 心肌缺血、心功能异常
完善的术后镇痛
硬膜外镇痛为首选—阿片 、儿茶酚胺、高凝 硬膜外镇痛是否减少心脏事件发生?
对围术期心肌缺血和MI的诊断
症状、ECG(ST改变)、血清标记物等
标记物:
CK-MB 特异性差,假阳性高 肌钙蛋白 T:敏感性稍差 87% MI—升高 16%非MI—升高 I : 最高特异性和敏感性
有症状:头晕,心绞痛,左心衰 择期非心脏手术推迟,先行瓣膜置换, 不置换,死亡率10% 无症状---对心功能全面评估 主要顾虑:急性心梗的发生
二尖瓣狭窄
风险相对小
严重狭窄—常规药物治疗可改善心功能 控制心率----至关重要 LAP-LVEDP=(CO/舒张期时间)2
瓣膜关闭不全
风险小
HR稍快,利尿剂和扩血管药降压 围术期抗生素预防细菌性心内膜炎 注意:MVR---EF应大于正常值 <正常----心功能降低
心脏病人行非心脏手术 中心体温应>35 0C < 35 0C---术后心肌缺血发生率
Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology,1993;78:468 –76
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