用药护理：抗结核药

思考题
• 抗结核药物分类、代表药物 • 异烟肼、利福平的抗菌机制 • 异烟肼、利福平主要不良反应
谢谢大家！
现在主张 短程疗法（强化疗法）6月
如 2HRZ/4HR方案 治愈率高、复发率低、耐药性少、安全性高 全程督导 此督导治疗原则为WHO所提出，是目前控制结核病的首要策略，全程 治疗期间，即患者的病情诊断、用药、复查等均应在医生指导下进行，以确保治 疗规范
小结
本讲内容，我们学习抗结核药 重点掌握抗结核药物的分类和代表药物、抗菌机 醇
乙胺丁醇(ethambutol）
• 抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 • 与二价金属离子络合，干扰菌体RNA合成 • 耐 药 性 不易产生耐药性 • 主要与异烟肼、利福平合用 • 不良反应 较少 • 长期—球后视神经炎，与剂量有关每日15mg/kg,发生率低 • 定期作眼科检查
异烟肼
异烟肼(isoniazid, INH, 雷米封）
• 抗菌机制：抑制分枝杆菌细胞壁分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力；抑制结核分枝 杆菌膜磷脂的合成，改变膜通透性
• 有杀菌和抑菌作用 • 高效、价廉、易产生耐药性，联合用药，延缓耐药性的产生 • 口服吸收好、分子量小，穿透力强 • 大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度 • 为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用
抗结核药
抗结核药
药物发展
抗结核药物从1948年问世的链霉素开始，逐步有异烟 肼、吡嗪酰胺、环丝氨酸、乙胺丁醇、利福平等被应 用到临床。至20世纪80年代，形成了以异烟肼、利福 平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇为主疗程为6个月治疗方案， 使初治肺结核患者的治愈率达85%以上。
随着耐药结核病的流行。2015年我国耐药结核病指南 将抗结核药物分为5组。耐多药结核病治疗成功率仍然 很低，全球平均治疗成功率仅为55%。
异烟肼
临床应用
不良反应与防治
• 各种类型的结核病 • 单用，早期、轻症结核病或预防给药 • 联用 其他类型的结核病
• 外周神经炎和中枢神经系统症状 INH致Vit B6 缺乏 → GABA↓ → CNS兴奋症状 慢乙酰化多见，用Vit B6 少量预防
• 肝损害 乙酰化产物—单乙酰异烟肼（肝毒物） 快乙酰化多见，定期复查肝功能
抗结核药
用药原则
• 早期用药 多渗出性反应 结核菌代谢旺盛 • 联合用药 提高疗效、降低毒性、延缓耐药性 • 一般：二联 异烟肼 + 利福平 • 严重：三联 异烟肼 + 链霉素 + 吡嗪酰胺
抗结核药
坚持全疗程规律用药
以往主张 治疗阶段 3 - 6月 强效药联合 控制症状 巩固阶段 1 - 1.5年 联用或单用 延缓复发
酸钠和对氨基水杨酸异烟肼) • 其他类抗结核药物(利奈唑胺、氯法齐明、贝达喹啉、德拉马尼等)
抗结核药
病例导入
患者，女，30岁，因咳嗽、咳痰、午后发热5 d入院治疗。咯少量白色黏痰，体温最高为38.3 ℃， 无盗汗、乏力、胸痛、胸闷、心悸等症状。既往轻度脂肪肝，无病毒性肝炎。部X线检查示左肺条状 高密度影，边界模糊。诊断为肺结核。给予利福平0.562 5 g口服、1次/d(早餐前)，异烟肼0.4 g口 服、1次/d(晚餐后)。3天后患者诉乏力，晨起服药后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。实验室 检查：WBC 1.1×109/L，中性粒细胞计数0.32×109/L，Hb 120 g/L，PLT 149×109/L；ALT 368 U/L，AST 1 333 U/L，ALP 108 U/L，TBil 19.7 μmol/L，DBil 6.6 μmol/L。诊断为肝损伤(肝细 胞损伤型)，中性粒细胞减少(Ⅳ度骨髓抑制)。当天停用利福平和异烟肼，并加用异甘草酸镁0.3 g入 5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注、1次/d，多烯磷脂酰胆碱456 mg口服、3次/d，地榆生白片0.2 g口服、3次/d。肝功能较前好转(ALT 75 U/L，AST 33 U/L，TBil 6.4 μmol/L，DBil 3.3 μmol/L)。
链霉素
链霉素(streptomycin）
• 特点： • 发现最早 • 穿透力弱（脑脊液和细胞内浓度低） • 易产生耐药性 • 耳毒性 • 强调联合用药，尤其结核病急性期。对早期浸润性肺结核疗效较好
吡嗪酰胺
吡嗪酰胺(pyrazinamide ）
• 特点： • 口服吸收迅速 • 酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌 • 易产生耐药性 • 长期大量应用有肝毒性，联合用药参与短程疗法，不良反应明显减少
利福平
临床应用
• 各种类型结核病 联用 • 麻风病 • 耐药金葡菌等敏感菌引起感染 • 脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌引起的脑膜炎 • 胆道感染 • 眼药水治疗砂眼、结膜炎等
利福平
不良反应
• 胃肠刺激反应 较常见 • 肝损害 与异烟肼合用时发生率增加 • 过敏反应 • 致畸胎作用 孕期禁用 • 其代谢产物为砖红色，故可使粪、尿、泪、痰、汗液呈红色，应告知病人，以免
利福平
利福平(rifampicin）
• 抗菌谱：广谱 分枝杆菌、多数G+、G-菌、病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药 • 作用机制：抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。 • 耐药性：RNA多聚酶亚单位（靶位）突变
利福平
体内过程
• 口服吸收快、完全，食物或PAS同服可减少吸（同服需间隔8-12小时） • 穿透力强，体内分布广 • 经乙酰化代谢，与INH有协同作用 • 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 • 主要从胆汁排泄 • 分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色
结核病防治任务仍然艰巨，预防结核最重要！
抗结核药
2015年开始，我国耐药结核病指南将抗结核药物分为5组： • 一线口服抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布汀、利福喷丁) • 二线注射类药物(链霉素、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素) • 喹诺酮类药物(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星) • 口服二线抗结核药物(乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨