中心静脉导管体外部分断裂致相关感染性血栓1例的护理

中国乡村医药
中心静脉导管体外部分断裂致相关感染性血栓1例的护理李姿郑冬梅
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）相关并发症主要包括导管堵塞、移位、导管相关性感染、血栓形成等。

我科收治置管2个月后发生PICC体外部分断裂导致导管相关感染性血栓形成患者1例，经及时处理导管、抗感染、抗凝及精心护理等，患者预后良好，现报道如下：1 病历摘要
患者女，88岁，因“神志不清5个月”，以脑出血、高血压3级极高危、肺部感染于2016年7月12日收入我科。

患者于8月17日左手正中静脉置入巴德三向瓣膜式PICC 1根，规格4Fr。

10月28日20：00发现，PICC体外3cm处部分断裂渗液，局部皮肤无异常，立即停止输液，常规消毒后予3M敷贴覆盖。

次日11：00 PICC小组会诊后予修复导管，妥善固定。

24：00患者左上肢皮温较右上肢增高，置管口局部发红伴硬结。

第3天患者体温持续升高，最高达40.2℃；心率180次/min，为心房颤动，呼吸35次/min；置管口有脓性分泌物，左上肢弥漫性红肿明显，达肩部；重症监护疼痛观察工具（CPOT）评分4分，左手臂围增粗达（上/下）40.0/30.5cm。

遵医嘱予胺碘酮抗心律失常、吲哚美辛降温，B超示：左侧正中静脉内见导管样回声，未见明显血流信号，左侧腋静脉血栓形成。

实验室检查示：WBC 11.4×109/L，超敏C反应蛋白167.3mg/L。

经会诊拔除导管并留取导管培养及血培养，加用万古霉素、低分子肝素钠并予如意金黄散外涂，将患肢抬高、制动、禁止热敷。

10天后患者体温正常，血常规轻度异常，左上肢肿胀逐渐消退。

第22天血常规正常，复查B超：左侧腋静脉血栓机化，静脉血流通畅，左手臂围（上/下）31.5/25.0cm，与PIC C置管前测量臂围相同。

2 护理
2.1 导管处理护士发现导管部分断裂，立即停止输液，在体表相应处标识破损处，常规消毒后覆盖以3M敷贴保持无菌。

经PICC小组会诊予以修复导管，第3天患者WBC、超敏C反应蛋白升高，考虑感染严重，有败血症可能，与家属解释得到理解后沿皮肤平行的方向缓慢拔出导管，同时遵医嘱正确留取导管前3c m做培养检查。

作者单位：313200 浙江德清县人民医院重症医学科
通信作者：李姿，Email:dryzgk@ 2.2局部皮肤处理患者左上肢红肿明显，置管口有脓性分泌物，CPOT评分4分；遵医嘱予如意金黄散外敷，每12小时1次。

如意金黄散是具有消肿止痛、清热除湿、散淤化痰作用的中药制剂[1]，将如意金黄散粉剂倒入干净容器中，再将菜籽油缓慢倒入，搅成糊状；清洗左上肢至肩部静置30分钟后，除置管口外均予外敷，涂抹后包裹透明薄膜起保湿作用，现配现用。

10天后肿胀逐渐消退，无脓性分泌物、硬结消退，CPOT评分1分，遵医嘱予改每日外敷1次，直至22天后肢体恢复正常。

2.3 血栓形成处理
2.3.1 患肢护理患者意识模糊，左上肢不自主活动，遵医嘱予约束带制动。

取健侧或平卧位卧床休息，平卧时抬高患肢20～30°。

禁止按摩、热敷患肢，禁止在左上肢测量血压及静脉输注，以免栓子脱落。

护士每班在左上肢同一标识处测量上下臂围，并比对患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况，做好记录。

2.3.2 抗凝治疗的护理遵医嘱低分子肝素钠5000U皮下注射，每12小时1次，观察患者有无皮肤、黏膜出血及注射部位的青紫和血肿情况，定期监测出凝血时间。

第7天患者注射部位出血时间延长，有血肿硬结，查部分凝血酶原时间为45s，遵医嘱予改低分子肝素钠2500U皮下注射，每12小时1次。

第22天后改为2500U皮下注射，每日1次。

2.4病情观察与护理本例患者病情变化快，护理过程中密切观察神志、意识、生命体征及皮肤颜色、温度变化，记录每小时尿量，早期发现感染性休克征象，有异常及时汇报医生；每2小时测体温，体温达38.5℃以上时遵医嘱予吲哚美辛塞肛，及时擦干汗液、更换衣物。

本例患者体温最高达40.2℃，经精心护理持续发热8天后降至37.0℃以下；保持大便通畅，密切观察突然出现的呼吸困难等肺栓塞征象；定时检查血常规、出凝血功能等，并结合临床表现判断出血倾向；其次，观察皮肤、牙龈、鼻腔等有无出血，有无咯血，有无头痛、呕吐等颅内再出血症状。

参考文献
[1]张鹍，霍花，颜霞. 1例置入PICC发生血栓性静脉炎成功保
留导管患者的护理[J]. 中华护理杂志，2014，49（10）：1276.
（收稿：2018-03-13）
（发稿编辑：张戈薇）
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