中医心悸门诊病历书写范文

中医心悸门诊病历书写范文
初疹病例
姓名：××性别：男年龄：55岁
科别：中医科时间：20××年××月××日
问诊
主诉：心悸不安1个月。

现病史：
患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。

昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧时加重。

刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：无
望闻切诊：
形体壮实，精神一般。

舌淡苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：
心电图示：心率120次/分
辩证分析：
患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。

诊断：
中医诊断：心悸心阳不振
西医诊断：心律失常心动过速
治法：温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克
淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，注意保暖。

医师：xx
复诊记录
科别：中医科时间：20××年××月××日
问诊
主诉：病史同前。

现病史：
患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。

二便正常。

望闻切诊：
形体壮实，精神一般。

舌淡苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：
同前。

辩证分析：
上服用有效，症状好转。

但畏寒仍在，前应加重淡附片用量。

诊断：
中医诊断：心悸心阳不振
西医诊断：心律失常心动过速
治法：温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克
淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，注意保暖。

医师：xx。