建设项目竣工环保验收申报表

在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。

申请单位（公章）
填报须知
一、填表要求：
1、本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。

2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章，印章不得复印。

3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。

所有材料一律以A4纸申报。

4、本表未尽事宜，可附文说明。

二、附件资料说明：
1、该项目环评报告书/报告表/环境影响登记表。

2、该项目环保审批文件。

3、有试生产的项目，需提供试生产环保审批文件。

4、代理人的授权书/委托书。

5、项目法人发生变更的，需提供有关证明文件。

三、填表指南：
1、右上方表格由行政机关受理部门填写。

2、环保审批编号：填写该项目环评报告书/报告表/环境影响登记表右上方原属编号，格式为200×-××，非环保审批文件文号。

3、试生产审批编号：填写试生产环保审批文件文号。

4、变更说明：建设项目环境影响报告书、环境影响报告表或者环境影响登记表经批准后，建设项目的性质、规模、地点或者采用的生产工艺等发生变化的，应予以说明。

5、“其他”填写须特别说明事项。

6、投资均以人民币计算。