度口腔诊所设置申请材料

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_________ 口腔诊所
设
置
申
请
材
料
年月日
________口腔诊所设置申请
提交资料目录
1、设置 -----------口腔诊所医疗机构申请；
2、《设置医疗机构申请书》；
3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；
4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；
5、------------口腔诊所医疗机构房子全部权证明或许使用证明、租房
协议及协议两方的身份证明复印件；
6、《医疗机构名称申请审定表》
7、《资信证明》；
8、《医疗机构分类性质申请书》；
9、设置申请人（单位）资历的证明资料（基本状况简介、不任职证明、
公安部门出具的守纪证明、健康体检表等）；
10、《设置医疗机构审察建议表》。

附表 1
医疗设置机构申请书被申请机关:_________
设置单位（人）：李玉明联系人：李玉明地址：平泉县兴平中路联系方式：
类别：口腔门诊部
名称：李玉明口腔门诊部
选址：平泉县兴平中路
全部制形式：个人
经营性质：营利性
申
床位（牙椅）：8 台
请服务对象：社会
诊断科目：口腔
核
定
项
目
投资总数：万元
其他
提交文件目录：
1、设置 --------------口腔诊所医疗机构申请；
2、《设置医疗机构申请书》；
3、 ----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；
4、 ----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；
5、 ----------------口腔诊所医疗机构房子全部权证明或许使用证明、租房协议及协议两方的身
份证明复印件；
6、《医疗机构名称申请审定表》
7、《资信证明》；
8、《医疗机构分类性质申请书》；
9、设置申请人（单位）资历的证明资料（基本状况简介、不任职证明、公安部门出具的守纪证明、
健康体检表等）；
10、《设置医疗机构审察建议表》。

设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机
构的上司主管单位或出资人； 3. 地址：填写设置单位 ( 人) 的法定地址，个人填写家庭地址； 4. 类型：依据《医疗机构管理条例实行细则》第三条填报相应类型； 5. 名称：填写申请的医疗机构名称； 6. 选址：拟设医疗机构所在地的详尽地址；7. 全部制形式：从以下形式中选择相应项目填报：（只好填一个） a、全民 b 、集体 c 、个人 d 、中外合资（合作） e、其余； 8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、
营利性；9. 床位 ( 牙椅 ) ：填写拟建床位数、牙椅数以及察看床位数； 10. 服务对象：（只
能填报一个） a、社会 b 、内部；11. 诊断科目：完好填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：依据省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请审定表
赞同机关： --------县（区）卫生局
申请单位（人）：-------------口腔诊所
署名（章）
地址邮编电话
分类非政府办全部制个人
拟设机构类型口腔诊所
性质营利性形式
申请审命名称：口腔诊所
申请原因：
方便民众，服务社会，最大限度的为居民供给方便。

（章）年月日上司主管部门建议：
（章）年月日
县（市、区）卫生局初审建议：
（章）年月日市赞同处室建议：
卫
生（章）年月日局主管领导建议：
核
准（章）年月日意
见
医疗机构分类性质申请书
编号：
一、医疗机构名称
二、执业允许证登记号
（由登记机关填写）
法定代表人：
三、法定代表人（主要负责人）
主要负责人：
四、服务对象社会□内部□社会＋境外□
五、设置单位（注①）个人
六、声明性质非营利性□营利性□
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（注②）
七、注册资本总数、投资渠道根源核性质。

1、投资本总数 5 万元；
2、法定代表人李明投资。

八、进出结余的使用去处或盈利分派方式。

1、提升医务人员的薪资；
2、更新医疗设备；
3、扩大医疗服务项目、提升服务质量及改良医疗环境。

九、其余需要说明的状况。

十、申请单位盖印
单位法定代表人或主要负责人（署名）：
日期：年月日
单位（盖印）
填表说明：注①：指政府机关、事业单位、公司、社会集体和其余社会组织及个人；注②：投资渠道根源指政府机关、事业单位、公司、社会集体和其余社会组织及个人。

资本性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐献、贷款等。

****** 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*******
十一、设置审批的卫生行政部门或上司主管部门审定建议
单位（盖印）：年月日
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十二、执业登记的卫生行政部门审察建议
单位（盖印）：年月日十三、备注
设置医疗机构审察建议表
名称： ----------口腔诊所
选址：
床位(牙椅) ：2台
服务对象：社会
服务方式：门诊
全部制形式：个人（私有）
经营性质：营利性
诊断科目：口腔科
法定代表人 ( 主要负责人 ) ：
备注 :
初审部门
意见署名 :年月日
署名:年月日主管领导
意见
署名:年月日局长核批
资信证明
设置单位（人）
地址
资本总数： 5 万元。

其中：固定资本 3 万元，流动资本 2 万元。

固定资本根源
1、医疗设备 2 、固定资本 3 万元
组成和数额
流动资本
1、流动资本 2 万元 2 、-----筹资
根源和数额
经审察，状况真实，赞同将固定资本 3 万元和流动资主管财务金 2 万元作为该医疗机构的注册资本（资本）。

我单位对单位证明上述注册资本（资本）的真切性肩负责任。

负责人署名：年月日（章）财政部门审察建议：
或其认定
部门建议负责人署名：年月日（章）附注流动资本根源依据会计科目详细项目填写
注：无上司主管部门的设置单位或许个人应该提交银行出具的资信证明。

设置 ---------口腔诊所申请书
------- 卫生局、 --------卫生服务中心：
自己姓名：性别：年纪：岁，身份证号：
------------------------年----月毕业于-------，本科，口腔临床医学。

------年获得口腔执业医师资格，-----年口腔全科医师中级职称。

----年-------年在------口腔科工作。

从事口腔专业----年，能娴熟掌握本专业的临床诊断工作，有必定的诊断水平易独立工作能力。

自己拟在 ---------路申请设置个体口腔诊所。

该区常住人口 1 万余
人，外来人口多，现有口腔诊所较少。

为进一步知足地区内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资本总数 5 万元。

设置诊所执业地址位于 --------------楼下商店，建筑面积120平方米。

并购买了有关医疗设备，有口腔执业医师 1 名，具备口腔专业技术资格。

本医疗机构在申请赞同建立后，将自觉恪守纪律法例、和有关诊断技术规范，严格依法从事各项诊断活动，听从上司卫生行政主管部门的监察
管理，恪守职业道德、执行医师职责。

一门诊服务方式，为该域内人民民众治疗各样口腔疾病，排除广大人民民众的病痛，缓解该地区内人民民众的就医不便问题。

以上申请，请卫生行政主管部门审察赞同。

申请人：
年月日
-/
对于 --------同志无固定职业的证明
兹证明 -----同志，性别：-----，出生年代：-----年---月 ----日，是我辖区-------------居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业
医师，无其余固定职业。

特此证明！
------------社区
年月日
-------------口腔诊所设
置可行性研究报告目录
一、申请单位名称、基本状况以及申请人姓名、年纪、专业简历状况；（一）申请单位基本状况；
（二）申请人姓名、年纪、专业简历状况；
二、医疗技术水平
三、所在地域人群健康状况和疾病流行及有关生病率；
四、 ------------口腔诊所主要医疗设备；
五、拟设 ---------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；
六、拟设 ---------口腔诊所服务方式、时间、诊断科目；
七、拟设 ---------口腔诊所组织机构、人员装备；
八、拟设 ---------口腔诊所污水、污物办理；
九、 -----------口腔诊所的通信、供电、上下水道、消防设备状况；
十、----------口腔诊所资本根源、投资方式、投资本额、注册资本状况；十一、 -----------口腔诊所建筑面积平面图。

------------口腔诊所可行性研究报
告
一、申请单位名称、基本状况以及申请人姓名、年纪、专业
简历状况
申请单位名称：----------口腔诊所
法人代表：
身份证号码：
口腔诊所现地址：
（一）申请单位基本状况
------------口腔诊所坐落在 ------------------
------------口腔诊所交通方便，环境优美、水电供给设备齐备。

现有建筑面积120 平米，人员装备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。

（二）申请人姓名、年纪、专业简历状况
------------口腔诊所法定代表人： --- ，--- ，--- 年-- 月-- 日出生，汉族，本科学历。

专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。

资格证
书编码：--------------，户口所在地：------------做事处，居住地址：----------------------------------。

简历：
二、医疗技术水平
一般口轻常有病的诊断，展开口腔疾病的宣传和治疗。

以舒坦的诊断
环境、精深的医术、周祥仔细的服务全面解决病人的口腔问题。

三、所在地域人群健康状况和疾病流行及有关生病率
在党和政府的关心重视下，跟着改革开放的不停深入，工农业的高速
发展，商贸兴盛，市场繁华，社会发展，经济发达，人民民众的生活水平广
泛获得了较大的提升，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，以致
民众的健康水平广泛有了较大提升。

对严重危害民众健康的地方病、传得病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已根绝发生，但跟着开放和经济的发展，人们对口腔的健康要求愈来愈高，据世界卫生组织统计，口腔疾病已被列
为继癌症和脑血管疾病以后的第三大疾病。

最新口腔流行病检查报告显示，
我国蛀牙、牙周病等口腔病生病率高达 97.6%，几乎人人都或多或少存在口
腔问题。

国内外检查资料显示，总的规律是牙龈炎在少儿和青少年中较广泛，生病率在 70%--90%。

从 5 岁开始，跟着年纪的增添，牙龈炎的生病率
和严重性渐渐增添，到青春期达到巅峰，几乎全部少年都有不一样程度的
牙龈炎，而青春期后，牙龈炎生病率迟缓降落，牙龈炎生病
率 6-11 岁为 38%，12-17 岁为 62%，18-24 岁为 57%。

在社会高速发展的今日，必定带来一系列的市场强烈竞争，超负荷的
工作，生活工作节奏的变化，人类生计环境的环境的不停变化甚至是恶化，
以致一些疾病的发病率奉上涨趋向。

四、 ----------口腔诊所主要医疗设备
1、综合牙科治疗椅 2 台；
2、切割抛光摩机 1 台；
3、超声波洗牙机 2 台；
4、光固化机 2 台；
5、银汞搅拌器 1 台；
6、真空高温高压消毒设备 1 套；
7、紫外消毒灯 2 个；
8、低速牙科切割装置 1 套；
9、医疗废品办理器 1 套
五、拟设-----------口腔诊所名称、选址、功能、任务、
服务半径
名称： ----------口腔诊所
地址：
功能：----------口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所，展开口腔疾病的宣传和治疗，实时排除病人的难过。

任务：是以本诊所周边和社会民众供给口腔医疗、预防服务为主，并持续为社会流感人口服务。

服务半径：以本诊所为中心，向周边所辖村民组、学校、行政村辐射。

六、拟设 ------------口腔诊所服务方式、时间、诊断科目
服务方式：门诊；
服务时间： 8：00-18 ：00，周六周日照旧门诊。

诊断科目：口腔科
七、拟设 ------------口腔诊所组织机构、人员装备
1、口腔主治医师 1 名；
2、护士 1 名
此后依据业务状况再聘任有关专业人员
八、拟设 --------------口腔诊所污水、污物办理
生活垃圾一致由 ----------口腔诊所办理。

医疗荒弃物依据市环保部门一致规定进行办理，不会对四周环境造成污染。

九、 ----------口腔诊所的通信、供电、上下水道、消防设
施状况
------------口腔诊所装有固定电话 1 部，手机数部。

供电系统设备优秀，上下水道切合诊所建筑标准要求。

消防设备依据卫生院建筑消防标准设置，由消防部门查收合格。

十、 ----------口腔诊所资本根源、投资方式、投资本额、
注册资本状况
资本根源是由法人代表自筹投资，投资本额 5 万元，注册资本 5 万元。

医疗机构设置选址报告
-------区卫生局：
本单位（自己）切合申办医疗机构设置的条件，依据《医疗机构管理
条例》、《医疗机构基本标准》的规定以及《------市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址状况报告以下：
拟设置医疗机构名称： -----------口腔诊所
拟设置医疗机构地址：
（一）选址与所在地域的环境与公用设备状况：
距离当地址 500 米内，服务半径地区内无大型医院，200 米内无卫生院， 100 米内无口腔诊所。

本诊所设置后能够作为公立医疗机构的增补，
为周边居民供给基本的诊断服务。

（二）选址与四周托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：
相邻 25 米内无四周托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，切合
卫生要求。

（三）选址建筑面积和使用面积
建筑面积 120 平方米，使用面积 100 平方米，能够知足展开基本诊断工作的需要。

报告人（署名）：
报告日期：年月日
十一、 ---------------口腔诊所建筑面积平面图
负责人基本状况表姓名性别出生年代专业技术职称
学历学位
毕业院校医师资格级别毕业时间
类型
医师资格证书编码
医师执业证书编码
户口所在地身份证号码
居住地址
人事关系原执业单位
简历（包含大学、深造学习及工作经历）。