甲状腺乳头状癌术中纳米炭示踪对淋巴结清扫及甲状旁腺保护的临床意义
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•36•中华普通外科学文献(电子版)2018年2
•论著•
甲状腺乳头状癌术中纳米炭示踪对
淋巴结清扫及甲状旁腺保护的
临床意义
南润玲尚培中王金张克俭王铁山聂阿娜李艳艳张伟胡玮
【摘要】目的探讨甲状腺乳头状癌术中纳米炭混悬注射液淋巴示踪对淋巴结清扫及甲状旁
腺保护的临床意义。
方法回顾性分析解放军第251医院2014年5月至2016年12月收治80例
甲状腺乳头状癌患者临床资料,将40例注射纳米炭混悬注射液的患者作为研究组,40例常规手术
患者作为对照组。
比较两组淋巴结检出数目及甲状旁腺的损伤情况。
结果①淋巴结总数:研究
组438枚,平均(9.4 ± 2.3 .)枚/例;对照组332枚,平均(5.7 ± 1.7.)枚/例;②微淋巴结检出数:研
究组102枚,平均(3.3 ± 2.3.)枚/例,对照组40枚,平均(1.5± 1.1.)枚/例;③转移淋巴结数:研
究组290枚,平均(7.2 ± 2.6 )枚/例;对照组155枚,平均(3.8 ± 1.7)枚/例;上述三组数据两组间
对比差异均有统计学意义(t=6.59、4.89、13.28, P=0.01、0.02、0.00.);④术后病理标本中甲状旁腺组
织检出率:研究组为5.0% (2/40.),明显低于对照组的22.5% (9/40.),差异有统计学意义(/=7.04,
尸=0.00 )。
结论甲状腺乳头状癌根治术中通过纳米炭混悬注射液对颈部淋巴通路进行标记及定
位,可有效提高淋巴结的检获数,增强手术的精准性和彻底性。
同时,通过其负显影作用有助于减少
甲状旁腺损伤。
【关键词】甲状腺肿瘤;癌,乳头状;纳米管,碳;甲状旁腺
Clinical significance of carbon nanoparticles tracing in lymph node dissection and parathyroid
gland protection in papillary thyroid carcinoma surges NanRunling, Shang Peizhong, Wang Jin,
Zhang Kejian, Wang Tieshan, NieA'na, Li Yanyan, Zhang Wei, Hu Wei. Department of General Surgery,
the 251st Hospital ofPLA, Zhangjiakou 075000, China
Corresponding author: Shang Peizhong, Email: spz251@
【Abstract】Objective To investigate the clinical significance of carbon nanoparticles suspension
injection tracing in lymph node dissection and parathyroid gland protection in papillar}^ thyroid carcinoma
surgery. Methods The clinical data of eighty cases with papillar}^ thyroid carcinoma in the 251st Hospital
of PLA from May 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed, forty patients with carbon
nanoparticles suspension injection regarded as the study group, and forty with conventional operation
regarded as the control group. The number of lymph nodes and postoperative pathology specimens mth or
without parathyroid glands tissue were compared between the two groups. Results (1) Total number of
lymph nodes: in study group 438 lymph nodes were detected,with an average of (9.4 ± 2.3) per case and in
control group there were 332, with an average of (5.7 ± 1.7) per case. (2) Tiny lymph nodes: 102 tiny lymph
nodes were found in study group, with an average of (3.3 ± 2.3) per case and in control group there were 40,
with an average of (1.5 ± 1.1) per case. (3) Metastatic lymph nodes: in study group 290 metastatic lymph
nodes were detected, with an average of (7.2 ±2.6) per case and in control group there were 155, with an
average of (3.8 ± 1.7) per case. The differences between the two groups were statistically significant (f=6.59,
4.89, 13.28, P=0.01, 0.02, 0.00). (4) The detection rate of parathyroid glands in postoperative pathological
D01:10.3877/cma.j.issn.l674-0793.2018.01.009
作者单位:075000张家口,解放军第251医院普通外科
通伯作者:尚培中,Email:spz251@
中华普通夕卜科学文献(电子版)2018年2月第12卷第1期Chin Arch Ge:
specimens: the incidence of parathyroid glands in postoperative pathological specimens was 5.0% (2/40) in study group and 22.5% (9/40) in control group, the difference was statistically significant (^2=7.04, P=0.00).Conclusions In papillary thyroid carcinoma surgery, the lymph marking and locating with carbon nanoparticles suspension injection can increase the rate of detected neck lymph nodes, enhance the accuracy and thoroughness of operation. Meanwhile, it can reduce the damage of parathyroid gland by negative development.
【Key words】Thyroid neoplasms; Carcinoma, papillary; Nanotubes,carbon; Parathyroid gland
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤,是 国内发病率最快的恶性肿瘤之一,其中甲状腺乳头 状癌占60%~80% [1气目前,甲状腺全切除加选择 性颈部淋巴结清扫术仍是治疗的主要手段之一,手 术中如何合理地清扫淋巴结并有效保留甲状旁腺 功能是甲状腺领域的难点之一。
笔者通过在甲状 腺乳头状癌手术中应用纳米炭混悬注射液进行淋 巴示踪及甲状旁腺负显影,取得了良好效果,现总 结报道如下。
资料与方法
一■、临床资料
收集2014年5月至2016年12月中国人民解 放军第251医院收治甲状腺乳头状癌患者80例,年龄为19~71岁,平均(42.1 ±4.27)岁,行甲状腺 全切并中央区淋巴结清扫46例,行甲状腺全切除 联合同侧颈侧区选择性淋巴结清扫术34例。
将接 受纳米炭混悬注射液者作为研究组,常规手术者为 对照组,各40例。
组间年龄、肿瘤大小及分期等临 床病理指标差异无统计学意义,具有可比性。
二、手术方法
患者均采用插管全麻,取颈部低位弧形切口,常规显露甲状腺,注意不损伤甲状腺被膜。
研究 组用1m l注射器抽取纳米炭混悬注射液,肿瘤位 于甲状腺表面者选取肿瘤周围4个注射点;肿瘤 位于甲状腺组织内者选取甲状腺上、中、下3个注 射点,每处注射0.1~0.2 ml,注射时注意回抽不要 误人血管。
取出针头时用纱布轻压穿刺点预防渗 漏,20 min后待淋巴结黑染后行腺叶切除,术中快 速冰冻证实为甲状腺乳头状癌后根据探查情况施 行甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫术,或同侧 颈侧区选择性淋巴结清扫术。
中央区淋巴结清扫 范围:上至甲状软骨,下至胸腺,外至两侧颈动脉 鞘内侧缘,包括气管前、气管旁、喉前淋巴结;颈侧 区淋巴结清扫范围:上至二腹肌,下至锁骨上,内侧界为颈动脉鞘内侧缘,外至斜方肌前缘。
将上 述区域内淋巴脂肪组织完整切除后送病理检查。
比较两组淋巴结情况(包括检获淋巴结总数、直径、淋巴结转移数)及术后病理组织有无甲状旁腺 组织。
三、统计学处理
应用SPSS 17.0软件进行数据分析。
年龄、淋 巴管检出数等计量资料以无± ^表示,组间比较采用两独立样本的£检验,甲状旁腺组织检出率等计数资料比较采用Z2检验,检验水准c t=0. 05。
结 果
一、两组淋巴结情况比较
研究组注射纳米炭混悬液后甲状腺、淋巴结黑染,甲状旁腺及喉返神经未染色(图1~4),共检获淋巴结438枚,平均(9.4 ± 2.3)枚/例;对照组检出淋巴结332枚,平均(5.7 ± 1.7 )枚/例;研究组检获淋巴结数目多于对照组,差异具有统计学意义U=6.59,尸=0.01 )。
其中直径<5 mm的微小淋巴结研究组检出 102枚,检出率为23.3%,平均(3.3 ± 2.3 )枚/例;对照 组检出40枚,检出率为12.1%,平均(1.5± 1.1)枚/例; 两者间差异具有统计学意义(12=4.89,作0.02)。
检获淋 巴结中转移淋巴结:研究组290枚,平均(7.2 ± 2.6)枚/例;对照组155枚,平均(3.8 ± 1.7)枚/例;研究组转移淋巴结检获量高于对照组,差异有统计学意义U=13_28,尸<0_01)(表 1)。
图1甲状腺染色图2颈侧区淋巴结黑染图3甲状旁腺负显影图4
喉返神经未染色
.38.中华普通外科学文献(电子版)2018年2表1研究组与对照组检获淋巴结总数、直径、转移率比较
组别淋巴结总数淋巴结直径(mm)转移淋巴结(枚)>5<5[枚(%)]
研究组40 438 336102290(66.2)
对照组40 332 29240155(46.7)
Z2值 6.59 4.8913.28
P值0.010.020.00
二、两组甲状旁腺检获情况比较
研究组术后2例病理检查出甲状旁腺组织,甲状旁腺损伤率5.0% ( 2/40 );对照组9例,甲状 旁腺损伤率22.5% ( 9/40 ),研究组甲状旁腺损伤率明显低于对照组,差异有统计学意义(f=7.04,尸<0.01 )。
讨 论
甲状腺乳头状癌多见于年轻女性,具有较高的 局部侵袭性和颈部淋巴结转移率[4],手术是重要的 治疗手段。
术式包括甲状腺患侧腺叶+峡部切除、甲状腺叶全切除、甲状腺全切联合中央组淋巴结清 扫/同侧颈侧区选择性淋巴结清扫术,可依据患者 术中探查情况决定采用何种术式^71。
一■、淋巴不踪提尚了淋巴结总数的检获率
甲状腺乳头状癌早期即可发生淋巴结转移,转 移模式是原发灶至中央区淋巴结再转移到颈侧区 淋巴结直至发生远处转移["11],合理清扫甲状腺引流 区淋巴结对确保甲状腺癌根治术效果十分重要[12]。
纳米炭混悬注射液颗粒直径为150 nm,大于直径 20~50 mn、基膜发育不全的毛细血管,故将纳米炭 混悬液注射到甲状腺组织内不会进人血管,可迅速 进人淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进人毛细淋巴管,滞留、聚集在淋巴结,从而使甲状腺及其引流区域 的淋巴结黑染。
因此,这种新型的示踪剂具有高度 的淋巴系统趋向性,能清楚显示淋巴管和淋巴结[13]。
本研究结果显示,研究组的淋巴结检出总数(438枚) 明显高于对照组(332枚),提高了淋巴结清扫的彻 底性。
^■、淋巴不踪有利于提尚微小淋巴结检获率
目前淋巴结检出方法仍主要采用眼观和扪诊,由于受手术医师触诊经验及淋巴结位置等影响,对直径<5 mm的微小淋巴结漏检率较高,而微小 淋巴结的检出对于判断手术的精准性具有重要意 义[1W6]。
微小淋巴结的转移状况直接影响患者的临 床分期及预后。
我们应用纳米炭淋巴示踪后淋巴结黑染,有利于术者及病理医师识别微小淋巴结,研究组的检获率(23.3% )明显高于对照组(12.1% )证实淋巴示踪技术可有效增加微小淋巴结的检获 率,进而提高淋巴结清扫的精准性。
二、淋巴不踪提尚了转移淋巴结的检出率
甲状腺乳头状癌通常预后良好,但是极易发生 淋巴结转移,杜俊峰等[17]报道有39%~42.2%的患者术后发现淋巴结转移,也由此改变了患者的临床 分期及后续治疗。
潜在的转移淋巴结使患者的复 发率增加,且二次手术清扫难度大,副损伤风险增 加。
我们的研究发现应用纳米炭示踪后,研究组中 检获的转移淋巴结数目明显高于对照组(PC0.01 ),从而降低了二次手术的概率,为临床准确分期指导 后续治疗提供可靠依据。
四、纳米炭负显影有助于术中甲状旁腺的保护
甲状旁腺功能减退是甲状腺癌根治术,尤其是 选择性颈淋巴结清扫术最常见的并发症,有文献报 道甲状旁腺一过性损伤和永久性损伤的发生率分 别14%~60%和4%~11%[12'18]。
永久的甲状旁腺功 能减退可以导致难以缓解的手足抽搐,严重影响患 者的生活质量,成为导致医疗纠纷的主要因素。
术 中识别甲状旁腺的常用方法有:①肉眼识别法:甲状旁腺为棕黄色或棕褐色,外包脂肪组织包膜,质 地较软,表面润泽光滑,有细小脉络。
而淋巴结多 为淡红色,质较硬;②切下的甲状旁腺置于水中下 沉而脂肪组织可漂浮;③术中冰冻检查可确诊切下 组织为甲状旁腺。
以上方法虽然可以在一定程度 上避免甲状旁腺的误切,但是受甲状旁腺解剖位 置变异、术中视野不清晰等情况的影响,甲状旁腺 误切率高达16.4% [〜21]。
由于组织间隙的静水压力 大于毛细淋巴管,所以纳米炭混悬注射液不会进 人组织间隙造成局部组织黑染。
而甲状腺与甲状 旁腺之间淋巴管互不相通,故甲状旁腺不被染色,可有效降低甲状旁腺误切率。
我们的研究发现,研 究组甲状旁腺损伤率为5.0%,明显低于对照组的 22.5%,进而证实应用纳米炭负显影能帮助术者鉴 别并保护甲状旁腺,有效避免术后甲状旁腺功能减 退的发生。
综上所述,在甲状腺乳头状癌根治性切除术中 通过纳米炭混悬注射液对颈部淋巴通路进行标记 及定位,有利于医师制订个体化的清扫方式,有效 提高手术淋巴结的检获数量,尤其是微小淋巴结的 检获量,增强甲状腺癌根治术的精准性和彻底性。
同时,通过其负显影作用有助于减少甲状旁腺损
中华普通外科学文献(电子版)2018年2月第12卷第1期Chin Arch Ge:
伤,具有重要的临床实用价值。
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(本文编辑:丁文珠.)
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