金匮要略病脉证并治第十二——四饮、留饮、水在五脏的联系和区别

金匮要略病脉证并治第十二——四饮、留饮、水在五脏的联系
和区别
#金匮要略#
痰、饮、湿是有区别的，痰性质黏，饮相当于水，有形而变动不居，湿相当于雾，可见而无形。

本章说的是饮，仲景把饮从不同的角度做了归类，先说的四饮是从位置和症状归类，暗含这病机。

水在五脏，是从水饮侵袭五脏引起的症状来归类。

而留饮是说了一种饮呆在某个部位不流动的现象。

这几种由于是从不同角度出发进行划分，所以之间是有交叉重合的的地方。

1问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

2问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

水饮的四种疾病，本条说了四种位置，症状，从中可以看出病机。

痰饮在心下，也就是胃肠道，应该是胃阳气不足，水谷运化障碍，所以会出现消瘦，水走肠间有声；悬饮留在胸胁，咳嗽吐痰会引起疼痛，是因为肝气不畅引起；饮流四肢，汗出不畅，身体疼痛是因为营卫不调引起；咳嗽气短，坐位呼吸，是因为肺气宣降失常引起。

但是不管哪一种，归根到底水液代谢障碍和脾阳气不足有关系。

只不过不同的水饮还会有其他脏腑经络营卫气血的变化。

3水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

4水在肺，吐涎沫，欲饮水。

5水在脾，少气身重。

6水在肝，胁下支满，嚏而痛。

7水在肾，心下悸。

水在五脏，是指水饮侵袭五脏，引起五脏的一系列变化，不是五脏病变引起的水肿，这是有差别的。

水在心为出现短气，不喜饮水，
心下硬，这个表述有点像水在胃。

也就是水在心下。

水在肺，咳吐涎沫，想喝水，有点像老慢支。

水在脾，乏力体重，这属于脾虚有湿气。

水在肝，类似于悬饮，水在肾，有水气凌心，心悸，属于膀胱水饮内停。

从这里分析，水在五脏，其实是水停五脏，那和上面的四饮有区别，也有重复的地方，比如痰饮和水在心有类似之处，只不过水在心位置偏高，属于心下，在胃，而痰饮在肠道，悬饮和水在肝，基本重合，水在肺和支饮有类似之处，一个以痰为主，一个以饮为主。

而溢饮和水在脾有类似之处，只不过溢饮以饮为主，而水在脾以湿气为主。

8夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。

9留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。

10胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。

脉沉者，有留饮。

这里说了三条留饮，不是指还有一种饮为留饮，而是指这种水饮有停留不动的含义，虽然水在五脏也有这种意思，但是毕竟是水气侵袭，还是变动的，这是水的特性，只不过有些偏重某个脏器。

但是这里的留饮却是不动的，留心下，实际上属于留心中，出现其人背寒冷如手大，这是很多心脏病患者的共同症状，所以仲景用瓜蒌薤白来通阳化痰。

而胁下痛，实际上类似于胸膜炎，同样是变动不移的。

胸中
有留饮类似于哮喘，更是属于伏痰伏饮经年不动的。

11膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

伏饮和留饮不太一样，伏饮大部分属于留饮，因为留，所以能够潜伏不动，在某种因素下诱发。

所以没有发病的时候有可能没有什么症状。

本条说的是外感后诱发伏饮发作。

膈上有痰，所以出现胸满，喘、咳、吐痰。

外感后伴有恶寒发热，背痛。

咳得厉害了眼泪出来，喘的时候整个身体都在使劲。

这样的一般有伏饮，需要长期治疗。

12夫病人饮水多，必暴喘满。

凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。

脉偏弦者，饮也。

本条是喝水太多诱发气喘胸满。

这类人群食欲不振，喝水多，水停胃中，甚至出现心悸，气短，双手脉弦是因为寒证，单手脉弦，是饮证，因为水饮多是停留一处，所以可以是单侧脉弦，但是这也不是绝对的。

中医里都不提倡饮水过多过猛，水饮代谢首先依赖于脾气，脾阳气不足就会造成水饮内停，而如果喝水太过水饮内停的可能性就很大，但是如果出现明显的胸满气喘，应该原来就有，内外夹攻，造成症状加重。

13肺饮不弦，但苦喘短气。

14支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

肺饮也就是水在肺脏，气机受阻，所以喘而短气，大多不是弦脉，而是滑脉为主，支饮和肺饮差不多，按理也是滑脉，但是如果脉比较平的，病情虽久但是并不严重。