2020年(管理制度)修订医院感染管理职责及制度

（管理制度）年修订医院感染管理职责及制度
第一部分医院感染管理各级各类人员职责
一、管理委员会工作职责
二、感染管理科（办公室）主任职责
三、感染管理专职人员的工作职责
四、感染管理小组工作职责
五、感染兼职医师职责
六、感染兼职护士职责
七、感染兼职检验人员职责
八、医务科（部）工作职责
九、护理部工作职责
十、总务后勤科工作职责
十一、药剂科工作职责
十二、检验科工作职责
十三、感染性疾病科工作职责
十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责
十五、多重耐药菌管理相关部门职责
感控办
2011年5月
一、管理委员会工作职责
（一）、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划等，并组织实施。

对医院重点部门和科室加强管理，严格消毒隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素管理中发挥监督管理作用。

（二）、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

（三）、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

并通过专职管理人员对全院所收集、整理的资料，特别是易感人群重点区域、医院主要病原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。

（四）、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召开医院感染管理委员会会议，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。

负责协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感染管理委员会会议。

（五）、医院感染管理委员会负责感染管理人员的业务培训，提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。

（六）、医院感染管理委员会要制定严格抗生素使用管理规定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等情况。

同时，对临床医生进行有关合理使用抗感染药物的讲座。

二、感染管理科（办公室）主任职责
（一）、在主管院长及医院感染管理委员会领导下、负责本科的业务与行政领导工作。

（二）、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。

（三）、及时掌握有关医院感染信息，对本医院监测结果，
定期分析总结与反馈。

（四）、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。

（五）、组织贯彻实行有关医院管理政策及法规。

（六）、负责全院医院感染知识培训。

（七）、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。

（八）、结合临床实际开展教学和科研工作。

三、感染管理专职人员的工作职责
（一）、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

（二）、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（三）、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

（四）、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

（五）、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

（六）、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行
审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

（七）、开展医院感染的专题研究。

（八）、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

四、感染管理小组工作职责
临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：
（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。

根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。

（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。

（四）、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

并做好登记、消毒、防病工作。

（六）、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。

（七）、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

（八）、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌
后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病例。

五、感染兼职医师职责
（一）、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划实施。

（二）、监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。

（三）、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。

（四）、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

（五）、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

六、感染兼职护士职责
（一）、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实。

（二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。

（三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染
病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

（四）、做好高危易感人群的保护性隔离。

（五）、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，及一次性医疗用品使用和处理情况。

（六）、检查病房卫生员、清洁消毒与卫生情况。

（七）、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。

（八）、监控护士应每月对本科室治疗室、换药室、手术室、抢救室、重症监护室、注射室、无菌器械敷料室、供应室等做空气培养一次，检测达标有报告及登记。

（九）、监控护士应对科室使用中的消毒液浓度进行监测，检测达标有报告及登记。

对不达标的消毒液应及时更换。

（含氯消毒液应每日监测，戊二醛应每周四监测，并保存监测试纸。

）。

（十）、监控护士应对科室使用中的紫外线灯管进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和签名。

对使用中的紫外灯管每季度进行一次强度监测，强度不得低于70uw/cm²。

七、感染兼职检验人员职责
（一）、在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。

（二）、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。

发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。

（三）、做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌检测工作。

（四）、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

（五）、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。

（六）、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。

八、医务科（部）工作职责
医务科（部）在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

九、护理部工作职责
护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

十、总务后勤科工作职责
总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

1、盛装医疗废物的包装袋或容器要保证质量，盛装前进行认真检查，确保无破损、无渗漏和其它缺陷的才能使用。

2、负责管理好本单位和个人不能买卖医疗废物，严禁专业收集人员与非专职人员个人行为收集、贮存医疗废弃物品。

3、禁止向环境排放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾内。

4、协助监督执行各临床科室严格区分医疗废物及生活垃圾，并按有关规定根据不同内容进行分袋盛装（黄色袋装医用垃圾，黑色袋装生活垃圾，红色袋装放射垃圾）。

盛装的医疗废物不超过袋子或容器的3/4，并加盖管理。

5、医疗废物不得露天存放，需分类收集，不能把医疗废物裸露在袋外，更不能将医疗废物倾到在地面上，医疗废物暂时
贮存期不得超过2天，转运后应对贮存房进行清洁与消毒。

6、医疗废物在转运过程中，使用专用运送工具，按规定时间，路线运送并认真交接、登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题应及时报告相关部门与院感办。

运送工具每次使用后及时进行清洁和消毒。

7、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记和资料整理并保存3年。

8、建立健全医疗废物收集管理制度，责任到人。

（二）、负责组织污水的处理工作、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。

（三）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合国家《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（四）、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

十一、药剂科工作职责
药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（二）、及时为临床提供抗感染药物信息。

（三）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

十二、检验科工作职责
检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责
（一）、负责医院感染常规微生物学检测。

（二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（三）、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

十三、感染性疾病科工作职责
（一）医师职责
1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。

尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。

4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

（二）护士职责
1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。

尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者的隐私。

2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。

3、负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。

4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点侯诊。

5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。

6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。

7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。

（三）卫生员职责
1、遵守各项规章制度。

2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。

3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。

4、做好有关清洁、消毒工作的记录。

十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责
（一）、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

(二)、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。

（三）、掌握医院感染诊断标准。

（四）、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、
感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。

发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

（五）、参加预防、控制医院感染知识的培训。

（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（七）、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。

（八）、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。

（九）、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

十五、多重耐药菌管理相关部门职责
一、检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本；
2、在多重耐药菌感染检验报告单加盖“多重耐药菌印章，并通知医院感染管理办公室及患者所在科室感染信息；
3、下一季度第一个月10日前汇总、分析前一季度耐药菌趋势，不同病原菌的构成比：
（1）主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

（2）主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

（3）MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（4）泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。

（5）VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（6）主要革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

4、负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。

二、医院感染管理办公室在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、负责多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。

2、每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。

3、负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训。

三、药剂科在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、根据本院细菌耐药趋势调整临床抗菌药物的使用。

2、对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。

3、负责抗菌药物合理使用，避免细菌耐药相关知识的培训。

四、护理部在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入护理质量考核内容，督导科室对制度的落实。

2、积极主动参加多重耐药菌管理各相关部门联系会，反馈护理三级考核多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实情况。

五、临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责：
1、临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者｡
2、临床科主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。

3、在诊疗护理工作中严格执行《多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度》。

4、对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。

5、积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。

第二部分医院感染管理规章制度
一、肠道门诊感染管理制度
二、医院废弃物管理制度
三、口腔科感染管理制度
四、内窺镜室感染管理制度
五、手术室感染管理制度
六、供应室感染管理制度
七、检验科感染管理制度
八、消毒灭菌与隔离制度
九、重症监护室ICU感染管理制度
十、血库感染管理制度
十一、导管室感染管理制度
十二、治疗室感染管理制度
十三、换药室感染管理制度
十四、注射室感染管理制度
十五、病房感染管理制度
十六、血液净化室感染管理制度
十七、门诊感染管理制度
十八、感染性疾病科工作制度
十九、病理科感染管理制度
二十、洗衣房感染管理制度
二十一、医院环境保洁、消毒感染管理制度
二十二、感染知识培训制度
二十三、医院感染暴发、流行的报告制度
二十四、细菌耐药监测与预警管理制度
二十五、重耐药菌合作机制制度
二十六、多重耐药菌管理定期联席会制度
一、肠道门诊感染管理制度
（一）、肠道门诊应选择在医院门诊楼的一侧或最前方，形成独
立单元，标识突出醒目；应设有诊疗室、治疗室、清洗消毒室（流水洗手）、卫生间；配有污物桶，消毒药剂、急救药、取样器材、消毒设施等。

（二）、医院业务副院长负责肠道门诊领导工作，医院感染管理委员会（或防保科及相关科室）全面负责肠道门诊具体工作；肠道门诊诊室设施及工作人员应相对固定。

（三）、每年五月一日至十月三十一日为肠道门诊独立工作期。

（四）、肠道门诊应设立门诊日志、传染病疫情登记本、报告卡、消毒记录等制度。

发现传染病按规定的时限报告。

（五）、肠道门诊应做好消毒隔离工作。

1、医务人员在诊查、治疗病人时穿隔离衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；检查每一位患者后用0.1%含氯消毒剂泡手，或碘伏消毒3分种；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更换。

2、室内空气消毒每天2次；室内桌、椅、门把手用0.2%含氯消毒剂擦拭消毒每天2次，用过的器械用0.2%含氯消毒剂浸泡、清洗后送压力蒸气灭菌，不能浸泡消毒的器械用0.2%含氯消毒剂擦拭消毒，每日下班前地面用0.2%含氯消毒剂拖擦。

3、发现可疑烈性肠道传染病患者后，更换下来的隔离衣和床单用0.2%含氯消毒剂浸泡1小时；对患者的呕吐物、排泄物，先采样，后用2g/L含氯消毒剂浸泡2小时,达到无害化处理。

4、留院观察的烈性肠道传染病患者走后要做好终末消毒处理。

可用15%过氧乙酸7ml/m³熏蒸消毒，布类、器械包好送供应室灭菌处理。

5、各种病历、化验单、登记册等可用臭氧或过氧乙酸熏蒸消毒处理后使用或发出。

6、所使用的灭菌钳、夹、镊子等可用2%戊二醛浸泡消毒处理。

（六）、一次性医疗用品用后应及时消毒、毁型达无害化处理（针头用毁型机毁型），可燃性垃圾按规定装袋，密闭送焚烧炉焚烧处理。

（七）、违反《传染病防治法》、《消毒管理办法》有关规定的依法给予行政处罚。

二、医院废弃物管理制度
按照《医院废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理行政处罚办法》的有关规定，为加强对医院污水、污物的管理，防止污染物扩散，避免交叉感染。

特制定此管理制度，希望各科遵照执行。

（一）、医院污水的管理
1、全院污水的最终处理达（GB8978-1996及GB18466-2001要求）无害化排放。

2、对医院污水及处理污水过程中产生的污泥必需严格管理，未经消毒或无害化处理前，不准排放、清掏、不准用作肥料。

（二）、医院污物管理的实施办法
1、分类收集
（1）医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不得混合，如出现混合应视为医疗垃圾处理。

（2）不同废弃物使用不同颜色的污物袋（黑色袋装生活垃圾，
黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾）盛装。

隔离的传染病人或疑似传染病人的医疗废物应使用双层包装袋，并及时密封。

（3）有机垃圾收集容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠，并便于运输及无害化处理。

（4）医疗废物在医院内的转运过程中要使用专用运送工具，按规定时间、路线运送并认真交接登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题及时报告相关部门及院感办。

（5）、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记及将医疗废物交由医疗废物处置单位时应建立交接登记，登记本要保管3年。

2、无害化处理
（1）严格分类放置，分类收集，盛装的医疗废物达到包装容器的3/4时，注意有效的封口方式，要紧实严密。

每天运转使用后的工具及时进行清洗和消毒。

（2）生活垃圾和医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得超过2天。

医疗废物每天收集2次，上午9点-10点，下午3点-4点。

转运后注意贮存房的清洁和消毒。

（3）任何人员，特别是专业收集人员、不得私自收集医疗废物，严禁进行市场买卖。

（4）各临床科室将废弃的针头、缝合针等盛装于利器盒内或指定的容器内，指定专职人员进行收集后，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（5）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流条、纱布及其它各种敷料、废弃的被服，用黄色医用垃圾袋双层包裹封口后贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（6）检验科使用过的培养基、标本和菌种、毒种保存液、废弃的医学标本、血液、血清等高危险废物，应当首先在产生地点进行灭菌或化学消毒，然后按感染性废物收集处理，送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（7）血透室传染病人血液透析中产生的废弃物（如透析设备、试管、过滤器、手套等）按感染性废物收集处理，用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（8）病理科及手术室在诊疗过程中产生的人体废物如：废弃的人体组织、器官、血液、体液病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上病理性废物标记送医院医疗废物贮存间病理性废物贮存处。

（9）手术室及各临床科室产生的能够刺伤或者割伤人体的废弃的锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管等用厚纸包裹或利器盒盛装后，用黄色双层包装袋包装，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（10）患者的排泻物、呕吐物、痰液、脓性分泌物、换下的敷料等有较强传染性的污物，用专用容器以2g/L有效氯作用2。