幼儿病史调查表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXX幼儿园幼儿病史调查表
年月
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
病史调查项目
调查
结果
病史调查项目
调查
结果
有
无
有
无
高烧惊厥、晕厥及晕厥前状态史
癫痫、昏迷史
骨折和习惯性脱臼史
脑震荡、脑腹腔等手术史
其它过敏（如：毛发、柳絮、花粉、药物等）
肝炎及其病史
脑炎、脑膜炎后遗症
慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核
常晕车、晕船、反复发作眩晕症
受过严重外伤，做过内眼手术
慢性胃炎及其病史
夜盲症
遗尿、梦游病史
耳鸣史
先天性心脏病
鼻出血史
备注（其它病史）：
家长确认签名
家长(监护人)确认：
上述情况填写属实。
家长签名(盖章)：
年月日
填写
说明
1、病史调查项目中所列疾病，在“有”、“无”处用打“√”表示。
2、请您如实填写此表，我们需要您提供真实的信息，更好的了解、照顾我们的孩子。
3、家长接到此表后，在两天内签字交回。
年月
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
病史调查项目
调查
结果
病史调查项目
调查
结果
有
无
有
无
高烧惊厥、晕厥及晕厥前状态史
癫痫、昏迷史
骨折和习惯性脱臼史
脑震荡、脑腹腔等手术史
其它过敏（如：毛发、柳絮、花粉、药物等）
肝炎及其病史
脑炎、脑膜炎后遗症
慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核
常晕车、晕船、反复发作眩晕症
受过严重外伤，做过内眼手术
慢性胃炎及其病史
夜盲症
遗尿、梦游病史
耳鸣史
先天性心脏病
鼻出血史
备注（其它病史）：
家长确认签名
家长(监护人)确认：
上述情况填写属实。
家长签名(盖章)：
年月日
填写
说明
1、病史调查项目中所列疾病，在“有”、“无”处用打“√”表示。
2、请您如实填写此表，我们需要您提供真实的信息，更好的了解、照顾我们的孩子。
3、家长接到此表后，在两天内签字交回。