外伤性后颅窝血肿66例临床分析

外伤性后颅窝血肿66例临床分析
目的探讨外伤性后颅窝血肿的临床表现特点、治疗要点及预后影响因素。

方法选择我院近15年来收治的外伤性后颅窝血肿患者66例，对其临床资料进行统计分析，统计资料包括致伤原因、入院时意识情况、格拉斯哥昏迷评分、CT结果及临床分型、并发症情况、治疗措施、预后。

结果本组患者中致伤原因为交通意外38例（57.6%），原发性昏迷者46例（69.7%），入院时格拉斯哥昏迷评分13～14分30例（45.5%），CT显示为硬膜外血肿45例（68.2%），迟发血肿11例（16.7%），并发脑积水1例，伤后6个月行GOS评估，预后良好48例，中残8例，重残2例，植物生存3例，死亡5例。

预后良好者入院前GCS 评分9分以上者占83%（40/48）。

手术治疗者共45例，其中预后良好36例，中残3例，重残1例，植物生存1例，死亡4例；保守治疗者共21例，预后良好12例，中残5例，重残1例，植物生存2例，死亡1例。

结论外伤性后颅窝血肿疑似患者入院时应积极行头颅CT扫描，并根据患者的症状体征、检查结果确定治疗方案，选择保守治疗应前期应密切观察病情变化，手术治疗者应根据受伤部位不同选择不同手术方案并于术后积极预防和治疗并发症。

标签：外伤性；后颅窝血肿；昏迷；预后；迟发血肿
颅脑损伤中外伤性后颅窝血肿（traumatic hematoma of the posterior fossa，THPE）可压迫第四脑室至蛛网膜下腔的孔道导致脑脊液循环受阻从而引起枕骨大孔疝，临床表现为中枢性呼吸障碍、头痛、呕吐、颈强直及进行性意识障碍等，病情凶险，死亡率高。

近年来因生活水平的提高，意外事件导致外伤性后颅窝血肿案例逐渐增加，引起人们的重视，我院自1999年1月至2014年1月急诊收治外伤性后颅窝血肿患者共66例，现临床分析如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者中男性50例，女性16例，年龄为11个月～78周岁，其中小于15周岁8例，大于50岁者12例，平均年龄为27周岁。

致伤原因包括交通意外伤38例，高空坠落伤12例，跌伤10例，物体砸伤6例。

着力点位于枕部32例，位于枕顶部20例，位于颞枕部11例，额部3例。

1.2 临床表现
伤后有原发昏迷者46例，包括持续昏迷者22例；入院后意识障碍进行性加重者9例；伤后始终清醒者16例。

入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）13～14 分者30例，评分9～12分者12例，6～8分14例，3～5分10例。

伴有头痛者32例；有呕吐者60例；颈部强直者13例；血压升高者16例，缓脉者9例，呼吸深慢者3例，瞳孔不等大者6例，双侧瞳孔改变者8例，共济失调者2例，中枢性面瘫2例，出现锥体束征者15例。

1.3 头颅CT扫描
所有患者入院均均行急诊头颅CT扫描检查。

CT扫描结果发现所有患者均有不同程度骨折，其中伴枕骨骨折58例，伴有原发脑干伤6例。

按血肿类型分类：硬脑膜外血肿45例，其中包括天幕切迹上血肿13例，天幕切迹下血肿18例，幕上下骑跨型血肿14例；硬脑膜下血肿6例，小脑内血肿9例。

血肿量小于10 毫升19例.10～20 毫升23例.大于20 mL 24例，最高血肿量约为60毫升。

1.4 治疗
入院后48h血肿无进展性增大，一般小于10毫升者或血肿位置偏向外侧，一般情况良好，无意识障碍者可选择保守治疗，保守治疗应绝对卧床，一周内禁止下床活动，密切观察病情变化，定期复查头颅CT以确定血肿变化情况，主要给予止血药物等治疗。

手术治疗者术前以甘露醇降颅压治疗，给予气管插管、全身麻醉后进行手术，患者取侧卧位，患处应尽量位于上方以便于手术操作，单侧病灶选择枕下旁正中切口清除血肿，双侧病灶则选择枕下正中切口清除血肿，幕切迹上下骑跨型选择后枕正中切口、采用横窦下骨窗保留或不保留横窦上骨瓣开颅清除血肿。

伴有脑积水明显者，可行后颅窝扩容术，视情况咬除枕骨大孔后缘及寰椎后弓。

小脑内血肿者开颅前行室外引流，引流管保留至脑水肿消退。

术中应积极寻找出血点仔细止血，脑肿胀严重者可切除部分小脑半球。

术后继续降颅内压治疗，严格引流管护理，预防肾功能损伤及应激性溃疡的发生，预防感染。

2 结果
本组患者于伤后6个月行格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS），66例患者中，预后良好48例，中残8例，重残2例，植物生存3例，死亡5例。

预后良好者入院前GCS评分9分以上者占83%（40/48）。

手术治疗者共45例，其中预后良好36例，中残3例，重残1例，植物生存1例，死亡4例；保守治疗者共21例，预后良好12例，中残5例，重残1例，植物生存2例，死亡1例。

3 讨论
头颅CT扫描可以精确地显示血肿部位、血肿量及血肿与邻近中药结构的关系[1]。

笔者外伤性后颅窝血肿疑似患者特别是考虑保守治疗的患者应于入院后1小时、6小时、12小时、24小时、48小时及术后定期行头颅CT监测，本组患者于入院后第二次复查头颅CT时发现迟发血肿11例，且血肿量均大于10毫升，提示一次头颅CT扫描具有误导性。

外伤后颅窝血肿的治疗方式选择应全面考虑血肿大小、占位效应、是否伴有脑积水及意识障碍情况等[2]。

血肿量小于10 ml，意识障碍不明显，一帮情况良好，血肿偏外侧，特别是凹陷性骨折嵌入横窦、乙状窦时，可暂行保守治疗[3]。

手术治疗者应根据受伤部位不同选择不同手术方案并于术后积极预防和治疗并发症。

参考文献：
[1]黄甫，骆纯，何勇，等.外伤性后颅窝血肿117例临床分析[J].中华神经医学杂志，2004，3（5）：353-355.
[2]尹家和，李建亭.创伤性后颅窝血肿18例临床治疗体会[J].广东医学，2012，33（13）：1952-1953.
[3]叶仕平，骆纯，张光霁.外伤性后颅窝血肿的诊断和治疗[J].第二军医大学学报，2001，22（12）：1199-1200.。