内科案例分析

护理诊断营养失调：低于机体需要量 。
护理措施是：①进餐方式：有规律进餐，少食 多餐，注意细嚼慢咽
② 食物的选择：营养丰富。容易消化的食物 ，以面食为主，不宜多饮年奶，避免机械性刺 激及化学性强的食物如生、冷、硬、粗纤维多 的水果、蔬菜及浓汤、酸醋等
③营养监测：体重、血红蛋白、血清蛋白
某男，70岁，年轻时经常吸烟，冬季反复咳嗽 咳痰约20余年，10天前因上呼吸道感染，上 述症状加重，出现气促气喘，不能入睡。查体 ：呼吸加快，唇紫绀，剑下可见心搏，双下肢 浮肿。PaO255mmHg，PaCO258mmHg。请 思考回答以下问题：
（1）试分析该病人的完整诊断及依据。
（2）该病人在护理时病情监测应注意那些问 题。
诊断：肺心病Ⅱ型呼吸衰竭 依据：（1）病史部分 （2）体检部分 （3）血
气数据
病情监测：
（1）呼吸情况 （2）缺氧及CO2潴留情况 （3）循环情况 （4）意识情况 （5）体液平衡情况 （6）血气变化
患者女性，30岁，已婚未育，因反复胸闷、气 急8年，心悸、气短加重伴下肢浮肿1个月入院 ，诊断为“风湿性心脏辨膜病、心功能Ⅳ级” 。
护理诊断：
①气体交换受损 ②体液过多 ③活动无耐力 ④潜在并发症：洋地黄过量
应用洋地黄注意事项
为病人提供洋地黄药物的知识，老人、心肌缺 血、严重心衰、低钾低镁、肾功能减退时对洋 地黄敏感，注意药物不良反应；
洋地黄与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹 林合用，增加中毒机会；
严格遵医嘱服药，服药前自测心率，小于60次 /分或不规则停药就医；
（1）诊断：肺心病合并右心衰。依据是：病 史部分；体检部分；x线检查部分。
（2）用药应注意：①慎用镇静剂、麻醉药、 催眠药。②合理应用利尿剂。③准确遵医嘱小 心使用洋地黄并观察药物毒性反应。④应用扩 管药，要注意病人心律及血压。⑤有效使用抗 生素。
简述急性心肌梗死的静脉溶栓的护理措施。 简述肝性脑病的诱发因素。
（1）①气体交换受损：与左心衰导致肺循环 淤血有关；
②体液过多：与右心衰致体循环淤血有关；
③活动无耐力：与心输出量下降有关。
（2）胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐； 可出现各种类型心律失常；头痛、头晕、黄绿 视。
（3）应避免以下因素 感染：尤其肺部感染，通过增加营养、适量活
动提高免疫力； 过度劳累和情绪激动； 妊娠和分娩； 预防风湿热反复发作，注意防寒； 避免钠盐摄入过多，坚持按医嘱服药。
病人，女性，72岁，入院前5小时在家中排黑 色糊状便1次，量约200克。2小时前觉恶心， 并呕吐出鲜红色血液，量约600ml，非喷射状 ，伴有心悸，气促、头晕、冷汗，诉平素无空 腹痛、夜间或餐后腹痛、腹胀、无反酸。入院 时神志清楚、精神差，面色苍白，近期无明显 消瘦。 查体脉搏96次/分，呼吸26次/分，血压 116/74 mmHg（平时血压130~140/70~90 mmHg），腹平软，剑突下有压痛，无反跳痛 ，无腹肌紧张，腹水征（-），肠鸣音11次/分 。实验室及其他检查，血红蛋白下降，急诊胃 镜：胃窦、胃体有数个不规则溃疡散在分布。
可凹性水肿，胸片检查示心脏向两侧扩大，肺
纹理增粗，心电图示心房纤颤。自服用地高辛 每天服1片。
分析：
（1）患者的医疗诊断及发病主要诱因。 （2）目前患者最主要的3个护理诊断。 （3）针对患者服药情况请提出健康指导意见
。
（1）医疗诊断：冠心病 慢性全心衰 心功能Ⅲ 级 心房纤颤
诱因：呼吸道感染
体检：呼吸30次/分，卧位，口唇青紫，心率 120次/分，律齐，心脏扩大，心尖部可闻舒张 期隆隆样杂音，两肺底湿啰音，肝肋下3cm， 有压痛，双下肢水肿。
入院后医生给予患者地高辛服用。 请写出：（1）该病人主要的3个护理诊断。 （2）地高辛中毒反应的表现。 （3）护士应指导病人如何避免诱发心衰？
男，65岁，吸烟，反复咳嗽、咳痰20余年。 10天前因上呼吸道感染，上述症状加重，查体 见，唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，肝肿大 有压痛，双下肢浮肿，尿量减少。X线右下肺 动脉干扩张，横径＞15mm。请思考后回答：
分析：（1）试分析该病人的完整诊断及依据 。
（2）该病人在治疗时用药护理应注意哪些问 题？
分析：
（1）该患者最可能的临床诊断及诊断依据是 什么？
（2）患者最主要的护理诊断是什么？针对其 饮食护理措施有哪些？
（1）临床诊断 ①潜在并发症：血容量不足 ②活动无耐力
③知识缺乏：缺乏胃溃疡出血的预防知识和保 健知识
④ 营养失调：低于机体需要量
女，78岁，患冠心病心脏扩大5年，一周前受 凉后低热、咳嗽、吐白痰，未治疗，近3天稍
活动心慌、气短，伴食欲不振，双下肢水肿入 院。查体：T37.5℃P96次/分R25次/分， BP110/70mmHg，半卧位，口唇青紫，双肺 底可闻湿啰音，心率110次/分,节律不齐，第
一心音强弱不等，肝肋下两指有压痛，双下肢
（2）如何对病人进行药物治疗指导。
诊断：慢性纤维空洞性肺结核 双上 痰培养（+）
依据：病史，症状。X线片结果，痰培养结果。
药物治疗指导：（1）有计划，有目的向病人及家 属介绍有关药物治疗的知识 （2）强调早期、联合 、适量、规律、全程化疗的重要性。使病人配合治 疗，督促病人按医嘱，按时服药 （3）解释药物不 良反应，重视强调药物的治疗效果，激励病人坚持 全程化学治疗。
服洋地黄期间出现胃肠道反应、神经系统症状 和黄绿视等，应就医。
男，44岁。患肺结核11年。曾用抗结核药治 疗，病情时轻时重。近2年病情加重，发热、 咳嗽、气短、乏力、消瘦，不能上班工作，X 线胸片见双肺有结核病灶，多个空洞，痰涂片 找到抗酸杆菌，痰培养结核菌阳性（4+）。
请提出：
（1）病人的诊断及主要依据。