皮肤扩张法修复外伤性耳廓缺损

皮肤扩张法修复外伤性耳廓缺损
目的：探讨皮肤扩张结合自体肋软骨支架修复外伤性耳廓缺损的可行性和效果。

方法：根据耳廓缺损面积的大小选择50～80ml扩张器置入缺损后乳突区筋膜下，注水扩张至70～100ml。

Ⅱ期手术时取出扩张器切取对侧第7、8或7、8、9肋软骨制作耳支架，用皮瓣包裹修复缺损，3个月后进行支架与残耳衔接修整。

结果：除1例患者支架表面皮肤0.5cm×0.5cm坏死换药后愈合外，其余病例创口Ⅰ期愈合无并发症，耳廓外形满意。

结论：皮肤扩张结合自体肋软骨支架修复外伤性耳廓缺损能取得较好的手术效果。

标签：耳廓缺损；皮肤扩张法；自体肋软骨移植
耳廓位于头颅两侧，因位置凸出，很容易受到切割、撕咬、挤压、打击、烧灼等而损伤造成耳廓缺损畸形[1]。

因外耳位置凸显，外观明显，一旦出现耳廓的缺损畸形，尤其是较大面积的耳廓缺损更加严重美观及影响患者的心理。

耳廓存在着许多精细而复杂的三维结构，因而成为整形外科器官再造的难题之一[2]。

目前常用的外伤性耳廓缺损的方法包括：直接拉拢缝合、Antia-Buch双向推进耳轮法、Davis耳甲皮肤软骨复合组织瓣修复法、Converse隧道法等[1]。

本文对我科2006年1月至2014年5月期间，使用耳后皮肤扩张法结合自体肋软骨移植技术对较大面积外伤性耳廓缺损进行修复的19例病例进行回顾总结。

1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共19例，男14例，女5例，年龄6～38岁（平均22岁）。

致伤原因：刀砍伤9例，烧伤5例，咬伤5例。

受伤时间由1周至30余年不等。

单耳缺损17例，双耳缺损2例。

耳缺损面积：全耳缺损2例，3/4耳缺损1例，1/2耳缺损16例。

除1例刀砍伤全耳廓患者行Ⅰ期清创缝合后，游离耳廓坏死，其余18例患者均为陈旧外伤性耳廓缺损畸形。

1.2 手术方法：Ⅰ期手术为缺损区后皮肤扩张器置入术，手术时机选择在创口愈合1个月后进行。

根据耳廓缺损面积的大小，选择50ml或80ml的肾形或柱形皮肤扩张器置于缺损后，扩张器前缘紧贴残耳，拟埋置区域内的骨膜上浸润注射1：20万肾上腺素-生理盐水溶液使剥离腔隙层次清晰并减少出血。

发际内0.5～1cm处做长约4cm手术切口切开头皮、皮下、耳后筋膜，在筋膜下剥离腔隙至所划范围，彻底止血。

检查扩张器无漏水后平铺置入剥离腔隙内。

扩张器注射壶可内置于头皮下、筋膜上层次内或外置。

腔隙内放置负压引流，严密缝合筋膜层，全层缝合头皮。

1周后注水，扩张器注水2～3个月，注水量位70～100ml 后再行Ⅱ期手术。

Ⅱ期手术为耳后扩张器取出、自体肋软骨移植、缺损耳廓修复术。

①扩张器取出和皮瓣制作：根据耳廓缺损的部位及面积大小，于扩张皮瓣上设计蒂位于缺损耳廓前或耳后的局部皮瓣并划出手术切口线。

切开皮肤，取出扩张器，去除包裹扩张器的筋膜，彻底止血，制作蒂在创缘或乳突区的皮瓣；②切取肋软骨和耳支架形成：根据软骨需要量切取对侧第7、8或7、8、9肋软骨。

如为耳轮、耳舟缺损取第9肋软骨，如为耳轮、耳舟、对耳轮、耳甲腔及其1/2
以上的耳廓缺损，则需切取第7、8或第7、8、9肋软骨。

根据缺损耳廓的形状、大小，对取出的肋软骨进行雕刻塑形后，5-0不可吸收不锈钢缝线（强生公司）连接固定。

将成形的软骨支架置入扩张的皮瓣内，调整软骨支架位置，用皮瓣包裹覆盖软骨支架后，缝合皮瓣于创缘，放置负压引流维持再造耳廓外形。

对于Ⅱ期手术后修复部分与正常耳廓之间有重叠的病例，3个月后进行Ⅲ期手术修整衔接。

（图1a～图4d）。

1.3 结果：除1例患者出现局部软骨表面皮肤0.5cm×0.5cm坏死，经过换药治疗痊愈，其余18例患者恢复良好，外形满意。

术后1月～半年随访，无明显挛缩或后遗畸形。

2 讨论
耳廓的组织结构为皮肤包裹软骨结构，外伤性耳廓缺损即为耳廓皮肤与软骨的缺失。

传统手术方法，如直接拉拢缝合、Antia-Buch双向推进耳轮法、Davis 耳甲皮肤软骨复合组织瓣修复法、Converse隧道法等，修复耳廓缺损存在包括皮肤及软骨在内的组织量不足，术后修复耳廓有缩小、变形的可能性，以及植皮后植皮区颜色、质地差异而导致修复后耳廓美观及整体感欠缺。

近年来，皮肤扩张结合自体肋软骨支架已成功的用于小耳畸形耳再造[3-4]和重度杯状耳[5]的治疗，Yu等应有耳后筋膜瓣结合皮肤扩张治疗外伤性耳廓缺损，大大弥补了耳廓再造修复的皮肤和软骨材料的不足，再造耳廓的形状、大小、位置、颜色与对侧耳相匹配[6]，但因包裹软骨支架后方带有耳后筋膜，筋膜表明植皮，手术步骤及难度增加。

我科在使皮肤扩张法治疗外伤性耳廓缺损时，Ⅰ期手术时扩张器置入筋膜下方，扩张期间无并发症，扩张顺利。

通过超量扩张皮肤获得足够包裹软骨的皮肤，避免耳后使用筋膜加植皮带来的手术复杂性，因无需植皮，使用扩张皮瓣的覆盖，避免了再造耳廓植皮的补丁样外观而影响美观，一致的颜色及皮肤质地使得再造耳廓更匹配。

Ⅱ期手术时去除包裹扩张器的纤维囊，减少皮瓣挛缩，有利于软骨支架得到及时的营养供应，减少软骨吸收[7-8]，又能使贴附软骨支架的皮瓣厚薄适度，能更好的再现耳廓亚单位。

先天性小耳患者进行外耳再造的经验已经证明，自体肋软骨是外耳再造中支架材料的最佳选择。

自体肋软骨支架易于雕刻，无排异反应，外露的可能低，只要成活，基本不会发生吸收和变形[9]。

但成人的肋软骨大多已钙化，柔韧性差，不易雕刻和塑形，术后容易发生吸收和变形。

对于超过40岁的患者，Medpor 支架可能是适合的选择[10]。

[参考文献]
[1]王炜.整形外科学[M].下册.杭州：浙江科学技术出版社，1999：1089-1092.
[2]陈琨，周栩，刘暾，等.不同方法治疗外伤性耳廓缺损[J].组织工程与重建外科，2003，（1）1：24-28.[3]Jiang H，Pan B，Lin L，et al.Ten-year experience in
microtia reconstruction using tissue expander and autogenous cartilage[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2008，72：1251-1259.
[4]Pan B，Jiang H，Guo D，et al.Microtia：ear reconstruction using tissue expander and autogenous costal cartilage[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61（Suppl. 1）：S98-103.
[5]杨云，王璐，王继华，等.皮肤扩张法结合自体肋软骨支架治疗重度杯状耳畸形[J].中国美容医学，2014，23：621-624
[6]Yu XB，Jiang HY，Zhuang HX，et al. Post-traumatic ear reconstruction using postauricular fascial flap combined with expanded skin flap[J].J Plast Reconstr & Aesthet Surg，2011，64（9）：1145-1151.
[7]Tanzer RC. Mierotia-a long-term follow-up of 44 reconstructed auricles[J].Plast Reconstr Surg，1978，61（2）：161-166.
[8]Fukuda O，Yamada A.Reconstruction of the microtic ear with autogenous cartilage[J].Clin Plast Surg，1978，5（3）：161-166.
[9]张致媛，赵延勇，蒋海越，等.应用颈部扩张皮肤皮管转移治疗烧伤后耳廓缺损[J].中国美容医学，2008，17（8）：1137-1139.
[10]Wellisz T.Reconstruction of the burned external ear using a Medpor porous polyethylene pivoting helix framework[J].Plast Reconstr Surg，1993，91（5）：8l1-818.。