皮肤科病历

第十三节皮肤科病历之答禄夫天创作
-----------皮肤科病历书写要求
皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写, 并应注意下列各项：
（一）病史
1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期.
2．现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因, 如饮食、接触史、药物史、感染史等.②初发病损的类型、形态、部位.
③病损发生的次第, 进展速度和演变情况.④局部和全身的自觉症状与水平.⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系.⑥治疗经过与疗效, 有无不良反应.
3．过去史曾患过何种皮肤病, 有无药物过敏与其他反常反应性疾病及沾染病史.
4．个人史应注意职业、族居地, 有无与类似患者接触及不洁性交史.
5．家庭或在单元中有无同类皮肤病患者.需要时记明父母是否近亲婚配.
（二）体格检查
全身检查要求详见一般病历（第2页）.
皮肤检查检查时应有充分的光线（以自然线为佳）及适当的室温, 应检视全身皮肤, 注意毛发、指甲、粘膜是否正常, 需要
时可用放年夜镜协助检查, 并画简图说明.检查皮肤病损时所应注意的项目如下：
1．视诊
①类型：原发或继发, 单型或多型.
②分布：部份局限或泛发, 单侧或对称, 何处病损较多, 遮盖部位或流露部位, 侵及伸侧或屈侧, 皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损, 是否沿神经血管或按毛囊分布.
③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或舆图形.
④数目、年夜小与形态.
⑤颜色及概况状态（湿润或干燥, .有无鳞屑及结痂）.
⑥界限是否分明, 周围皮肤色泽如何.
2．触诊病损硬度、肥厚及浸润水平, 局部温度, 有无压痛或摆荡, 能否推动, 需要时检查浅感觉有无障碍.
3．压诊以手指或玻片压迫局部, 了解玻片下病损的色调及有无皮内出血.了解水肿是凹陷性还是非凹陷性.
4．刮诊用钝器在病损上轻刮, 观察有无糠粃样鳞屑.或检视鳞屑下面病损情况, 如有无点状出血现象等.
5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味.
6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成.
-----------皮肤科病历举例
入院记录
仇天柱.男性32岁, 汉族, 上海市人, 上海羊毛衫五厂职工, 现住上海市共和路7弄12号, 于1991年5月19日因全身呈现痒性红色皮疹10天、发热3天, 入院诊断.
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月, 5月9日躯干、四肢呈现粟粒至绿豆年夜红色斑丘疹.胸背部皮诊互相融合成片, 呈鲜红色, 压之退色, 双下肢较密集粟粒年夜小暗红色丘疹, 压之不退色.自觉微痒.曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显.5月10日因受凉后呈现咳嗽, 用青霉素、SMZ治疗.5月15日面部呈现红肿, 不痛, 微痒, 同时陪伴发热, 39℃左右.发热继续, 未用退热药物, 且面部红肿逐渐加重, 于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗.发病以来年夜小便正常, 发病前后未进食鱼、虾、蟹等, 未接触柏油及生漆等.
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性沾染病史.否认伤寒、菌痢、肝炎病史.1977年患肺结核至今未愈, 否认咯血、气喘史.患足癣、甲癣5年余至今未愈.生于上海市, 未到过外地.无烟酒啫好.23岁结婚, 生一女, 妻、女身体健康.父母健在.
℃, 脉搏100/min, 血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg), 发育正常, 营养良好, 神志清楚, 检查合作.浅表淋凑趣不肿年夜.头颅无畸形, 眼球运动良好, 巩膜无黄染, 耳鼻检查无异常发现, 乳突部及鼻窦区无压痛, 口唇暗紫色, 牙齿无缺失, 咽部不充血, 双侧扁桃体不肿年夜.颈软, 两侧对称, 无静脉恕张, 气管居中, 甲状
腺不肿年夜, 无结节及杂音.无桶状胸, 无胸壁静脉曲张.两肺未闻及干, 湿罗音, 右上肺可闻及管型呼吸音, 心率100/min, 律齐, 各瓣音区未闻及病理性杂音, A2＞P2.腹壁无静脉曲张及蠕动波, 腹软, 全腹无压痛, 肝下缘在肋缘下0.5cm质软, 无压痛.脾未触及.肠鸣音存在.肝门及外生殖器未见异常.脊柱无畸形, 无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿.生理反射存在, 未引出病理反射.
皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀, 以双侧上, 下眼睑为重, 以至眼裂缩小呈线状, 局部皮肤温度增高, 躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆年夜红色斑丘疹, 呈麻疹样红斑暗示, 躯干部皮诊互相融合成片, 压之退色.双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背, 可见无数密集针头至粟粒年夜紫癜性皮诊.双足4～5趾间浸渍, 1～3趾间脱屑, 右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚, 甲缘粗拙缺损.
检验红细胞计数4××109/L, 中性57%, 嗜酸10%, 嗜碱2%, 淋巴30%, 单核1%.尿惯例阴性, 粪惯例蛔虫卵++.趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见年夜量真菌菌丝.
最后诊断（1991-6-7）初步诊断
1．药物疹, 利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣, 混合型 2.足癣, 混合型
3.甲癣, 右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣, 右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎, 右上 4.浸润型肺结核, 右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症
入院病历
姓名仇天柱工作单元职别上海羊毛衫五厂工人
性别男住址上海市共和路7弄12号
年龄 32岁入院日期 1991-5-19
婚否已病史采用日期 1991-5-19
籍贯上海市病史记录日期 1991-5-19
民族汉病情陈说者自己
主诉全身呈现痒性红色皮诊10天, 发热3天.
现病史因发现肺结核, 于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗, 至5月9日躯干及四肢呈现红色皮诊, 小似粟粒, 年夜似绿豆, 胸背部皮诊融合成片, 呈鲜红色.两下肢皮诊较密集, 自觉微痒.曾在外院就诊, 经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著, 5月10日因受凉后呈现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗.5月15日呈现面部红肿、不痛、微痒, 同时伴发热, 体温在39℃左右, 呈继续性, 未用退热药.因面部红肿逐日加重, 而于5月19日来我院门诊, 拟为药诊收治.患者发病以来, 年夜小便正常.发病前后均未接触过柏油及生漆等物, 亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ, 但曾用过链霉素及利福平.
过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性沾染病史, 1989年患肺结核至今未愈, 否认伤寒、菌痢、肝炎及其他沾染病史.幼年预防接种史均已记不清.患足癣、甲癣5年余, 至今未愈.
系统回顾
五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史, 十年前因牙痛先后拔牙5颗.近年双耳听力减退.
呼吸系：否认长期咳嗽史.无呼吸困难、咯血及胸痛史.
循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史.
消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史.无黄疸史.
血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史.
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.
神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神紊乱及昏迷史.
运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史.
外伤及手术史：无
中毒及药物过敏史：无.
个人史生于上海市, 高中结业后, 分配在上海任工厂会计, 以后未到过外地.无烟酒嗜好.26岁结婚；育一女.
家族史父亲1943年因肺结核病故, 母亲1940年病故, 病因不详.兄、妹各一, 均健康.妻、女均健.
体格检查
℃脉搏100/min, 呼吸20/min, 血压17.3/11.2kpa, 发育正常, 营养良好, 自动体位, 神志清楚, 语言流利.应答切题.检查合作.
皮肤详细皮肤检查
淋凑趣全身浅表淋凑趣不肿年夜, 局部皮肤无红热、瘘管及疤痕.
头部
头颅：头颅年夜小适中, 外观无畸形, 头发黑, 分布均匀, 无疤痕及肿块.
眼部：两侧眼球运动良好, 结膜轻度充血, 巩膜无黄染, 角膜透明, 两侧瞳孔等年夜同圆, 直径约5mm.对光反应正常.粗测视力无明显异常.
耳部：耳廓无畸形, 外耳道无分泌物, 乳突部无压痛, 听力正常
鼻部：外观无畸形, 通气好, 无分泌物, 鼻中隔无偏曲, 嗅觉灵敏.鼻窦区无压痛.
口腔：呼气无特殊气味, 口唇淡红色, 无疱疹及微血管搏动, 口角无皲裂.牙齿无缺失, 牙龈无溢血、溢脓及色素冷静, 口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素冷静, 扁桃体不肿年夜, 无分泌物, 咽不充血, 咽反射存在, 软腭运动良好, 悬雍垂居中.
颈部：颈软, 两侧对称, 无压痛及异常搏动, 颈静脉无恕张, 无肿块, 气管居中, 甲状腺不肿年夜, 无压痛, 震颤及杂音.
胸部胸廓, 两侧对称, 肋间平坦, 运动如常, 胸壁无肿块, 无静脉曲线, 双乳对称.
肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸, 节律深浅正常, 呼吸运动两侧对称.
触诊：语颤两侧对称, 无摩擦感.
叩诊：呈清音, 两侧比较无增强及减弱现象, 肺下界在右肩下角线第10肋间, 呼吸移动度4cm.
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称, 无增强及减弱现象, 无摩擦音及干、湿性罗音.右上肺可闻及管型呼吸音.
心脏视诊：未见心尖搏动, 心前区无膨隆.
触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处, 不弥散, 无抬举性搏动, 无细震颤及心包摩擦感.
叩诊：左右心界不扩年夜, 见右表.锁骨中线距前正中线10cm.
右(cm) 肋间左(cm)
2.0 Ⅱ 2.0
3.0 Ⅲ
4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 心率100/min, 律齐,A2＞P2.无摩擦音.
腹部视诊：腹部平坦, 两侧对称.无静脉曲张, 无蠕动波, 脐孔正常下陷.
触诊：腹壁软, 无压痛及反跳痛, 未触及包块, 无异常搏动, 肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及, 质偏中, 轻度压痛.胆囊未触及, 莫菲征阴性, 脾未触及, 两侧肾脏未触及.
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间, 肝、脾区均无叩击痛, 腹部无移动性浊音.
听诊：肠鸣音正常, 胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音, 无血管杂音.
外阴及肛门外生殖器发育正常, 无包茎.尿道口无分泌物.睾丸位于阴囊内, 年夜小及硬度正常, 无压痛, 附睾无结节及肿痛.精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张.阴囊无脱屑, 皱裂及肿胀.肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物.
脊柱及四肢脊柱无畸形, 无压痛及叩击痛, 肋脊角无压痛及叩击痛.四肢无畸形, 无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张.肌张力及肌力正常.关节无畸形, 运动自如.甲床无血管搏动, 股动脉及肱动脉无枪击音.桡动脉血管壁硬度无异常.
神经系肢体运动及感觉良好, 肱二头肌腱反射, 三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常, 两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出, 巴彬斯奇征、克尼格征均阴性.
皮肤检查
面、颈部呈明显潮红、肿胀, 且以双眼上、下睑为重, 以至眼裂缩小呈线状, 局部皮肤温度增高, 压之红色可退, 无压痛, 为非凹陷性水肿.
躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆年夜的红色的色斑丘疹, 呈麻诊样红斑暗示, 在躯干部皮诊互相融合成片, 压之红色可退, 但无压痛.双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,
可见无数密集的针尖至粟粒年夜紫癜损害.
双足第4～5趾间浸渍, 第1～3趾间脱屑, 右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚, 甲缘粗造缺损.
检验及其他检查
▲血惯例：红细胞计数4××109/L, 中性57%, 淋巴30%, 单核1%, 嗜酸10%, 嗜碱2%.
尿惯例：阴性.
粪惯例：黄、软、蛔虫受精卵虫.
趾部鳞屑及甲屑直接镜检, 可见年夜量真菌菌丝.
小结
患者男性, 32岁, 已婚, 汉族, 上海市人, 上海羊毛衫五厂职工, 于1984年5月19日因全身呈现痒性斑丘疹10天, 伴发热3天入院诊治.患者入院前40天用过链霉素, 利福平治疗肺结核, 用药1个月后呈现全身性皮诊.9天前又因“感冒”℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚, 检查合作, 心率100/min, 律齐, 各听诊区未闻及杂音.左上肺可闻及管型呼吸音, 无干、湿性罗音.腹软, 肝下缘在肋下0.5cm, 质偏中, 轻度压痛.皮肤检查：面颈部明显水肿, 以双眼睑为重, 躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆年夜红色斑丘疹, 呈麻疹样红斑暗示, 在躯干部皮诊互相融合成片, 压之颜色可退.四肢伸侧可见紫癜性皮诊, 足趾间可见浸渍及脱屑, 右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚, 甲缘粗拙缺损, 鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性.
最后诊断（1991-6-7）初步诊断
1．药物疹, 利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣, 混合型 2.足癣, 混合型
3.甲癣, 右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣, 右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎, 右上 4.浸润型肺结核, 右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症
病程记录
1991-5-19 11：30
×109/L, 中性57%.足趾间可见浸渍及脱屑, 右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚, 甲缘粗拙、缺损.鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性.根据病史及体格检查, 初步诊断为①药物诊；②足癣；③甲癣；④肺结核病.处置：①抗过敏治疗, 应以激素为主.拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴, 泼尼松每日15mg分次口服, 同时加用息斯敏及维生素C等药.②抗结核治疗准备采纳乙胺丁醇及异烟肼, 因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续.③进一步检查, 明日除做三年夜惯例则外, 还准备安插肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验.
江川海
1991-5-21
患者体温正常, 精神及饮食情况均好, 两眼睑肿胀基本消退, 眼裂年夜小恢复正常, 面部水肿样红斑亦相应减轻, 有细薄鳞屑
附着.躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变动.入院后未见皮诊增多加重, 咳嗽基本消失, 肺部听诊未闻及明显罗音, 右上肺管型呼吸音仍存在.血沉30mm/h ,肝, 肾功能检测正常, 三年夜惯例正常, 今日胸片提示右上肺炎症.痰找耐酸杆菌2次阴性.
江川海
1991-5-28
患者皮诊瘙痒减轻, 已无其他不适.张副主任巡诊分析病情如下：根据病人用药史及皮诊特征, 药物诊的诊断成立.在入院前病人用过4种药物, 即链霉素、利福平、青霉素和SMZ, 而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平, 但链霉素引起出血性皮诊未几见.利福平在临床上引起皮诊虽未几见, 但该药引起的皮诊可以多种多样, 其中包括紫癜样皮诊.病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主.因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较年夜.青霉素和SMZ是发疹后用的, 因些可能与此发疹无关.病人胸片提示为右上肺炎症, 痰找耐酸杆菌2次阴性, 结核菌素1：1万试验阴性.因些肺结核的诊断不能成立.可停用抗痨治疗.加用头孢菌素及鱼腥草治疗.足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗.
江川海/陈年夜兆
1991-5-28
患者面部已完全消退, 概况有一层细的鳞屑.躯干和四肢的紫癜样皮诊已部份消退.患者服用丙苯咪唑（史克肠虫清）, 第二天
在年夜便内发现4条蛔虫.张副主任巡诊指示激素可始减量, 先减泼尼松5mg.观察几天, 如无特殊变动, 在一周内停药.
江川海
1991-6-3
患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退, 四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素冷静, 其上可见细薄脱屑.张副主任巡诊时指示停用激素, 并认为在药疹病人用激素治疗时要注意：①要早期应用, 而且用量要足；②一量症状及皮诊控制, 减量要快；③减量后不用担忧皮诊复发.
江川海/陈年夜兆
1991-6-7 出院记录
℃.根据病史及体检, 诊断为药疹, 并应用激素治疗, 开始每天地塞米松5mg, 泼尼松15mg , 用药后皮损明显好转, 现全身皮疹已经完全消退, 留有色素冷静斑、激素已停.肺部情况两次摄片均提示为炎症, 用头孢菌素、鱼腥草治疗有效.结核菌素试验阴性.痰内找耐酸杆菌三次均为阴性, 肺结核可除外.肠道蛔虫已驱除.现病人体温正常, 不咳嗽, 食欲好, 肝脏已能触及.根据目前情况, 可出院后继续巩固治疗.患者于今日出院, 共住院18天.
出院诊断①药物疹, 利福平引起；②混合型足癣；③足癣, 右及左趾甲；④慢性支气管炎；⑤右上肺间质性肺炎；⑥肠蛔虫症.
出院医嘱 1.防止应用PAS；
2.继续服息斯敏、维生素C一周；
3.继续用头孢菌素及鱼腥草, 1月后复查肺部情况；
4.全休两周.
江川海/陈年夜兆
（廖万清）。