502外科护理学【讲义】 (7)

第十一章损伤中毒病人护理
第一节创伤病人的护理
一、分类
创伤分类方法较多：按致伤因素、按受伤部位、按伤情轻重、按皮肤完整性（闭合伤和开放伤）（一）闭和伤
1、挫伤钝器打击造成皮下组织损伤，局部有疼痛、肿胀、瘀斑或血肿
2、扭伤外力使关节异常扭转引起关节囊、韧带、肌腱损伤。

关节疼痛、肿胀和活动障碍
3、挤压伤肌肉丰富部位受钝性暴力大范围或长时间挤压造成的损伤。

严重者出现挤压综合征，病人出现急性肾衰竭及休克。

期中肾衰表现包括肌红蛋白尿和高血钾。

4、爆震伤含气和液体的较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜发生出血、破裂和水肿。

（二）开放伤
1、擦伤皮肤被粗糙物摩擦，造成的浅层组织损伤。

创面有擦痕、小出血点和浆液渗出。

2、刺伤尖锐物体刺入人体所造成的损伤。

创口小而深，有时可伤及深部器官。

3、切割伤锐利物品造成，边缘整齐,周围组织损伤较少,出血多。

易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤。

4、裂伤钝器打击造成软组织裂开，伤口形态不规则,有污染。

周围组织损伤较重,易发生坏死和感染。

5、撕裂伤暴力卷拉或撕扯，造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱。

损伤严重，出血多且易感染。

6、火器伤伤情复杂,易损伤深部器官,组织破坏多。

污染重,有异物存留。

二、创伤修复
1、创伤修复基本过程略
2、创伤愈合类型
一期愈合（原发愈合）：修复以原来的细胞组织为主，伤口整齐、严密、平滑，呈线状
二期愈合（瘢痕愈合）：由纤维组织填充，伤口有明显瘢痕
3、影响创伤修复因素
（1）局部因素
伤口感染：最常见的原因
伤口内有异物或过多坏死组织
局部缝合或包扎过紧，局部血液循环不良
局部制动不够
（2）全身性因素
某些药物、放射线照射
免疫力低下如糖尿病、肝硬化
其他：年龄、心理压力
三、临床表现
1、局部
（1）疼痛
（2）肿胀或瘀斑
（3）功能障碍
（4）伤口和出血见于开放性损伤。

2、全身体温升高、食欲不振、乏力、低血容量、多器官功能衰竭表现
3、并发症急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、应激性溃疡等
四、治疗原则
1、全身治疗抗休克、保护器官功能、营养支持、预防感染和破伤风等
2、局部治疗
（1）闭合性损伤未合并内脏损伤不需特殊处理
（2）开放性损伤及早清创缝合、应用抗生素，12小时内使用破伤风抗毒素。

清创术：使污染伤口变为清洁伤口，在伤后6～8小时内施行。

污染较轻及头面部伤口在早期应用有效抗生素情况下，可延长至12小时
五、护理问题
1、疼痛与损伤刺激神经末梢、炎性物质刺激有关
2、组织完整性受损与开放性伤口、皮肤的防御和保护功能受损等有关
3、体液不足与组织出血、体液丢失有关
4、潜在并发症：休克、挤压综合征、多器官功能障碍综合征
六、护理措施
（一）急救
1、原则抢救生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三
2、措施
（1）抢救生命优先处理心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克
（2）判断伤情经紧急处理后，迅速进行全面、简略且有重点的检查，注意有无内脏损伤情况，并做出相应处理。

（3）呼吸支持立即清理口腔异物，使用通气道维持呼吸道通畅。

以无菌或清洁的敷料包扎伤口。

用压迫法、加压包扎、止血带或器械迅速控制伤口大出血。

使用止血带止血时，要注意正确的缚扎部位、方法和持续时间止血带每小时松解一次
（5）循环支持
（6）包扎、封闭体腔伤口不可还纳内脏
（7）固定骨折、脱位
（8）转送
脊柱骨折应三人用平托法或滚动法将病人轻放于硬板床上
胸部损伤重者取伤侧向下的低斜坡卧位，利于健侧呼吸
运送时病人头朝后，避免脑缺血
（二）软组织闭合性创伤的护理
1、对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，判断是否发生急性肾功能衰竭
2、局部制动和抬高
3、早期冷敷，24小时后热敷，血肿大者局部穿刺并加压包扎
（三）软组织开放性创伤的护理
1、污染伤口清创缝合后护理略
2、感染伤口加强换药目的是动态观察伤口变化、保持引流通畅、控制局部感染、保护并促进新生上皮和肉芽组织生长、使伤口尽快愈合
（1）换药顺序先清洁伤口、再污染伤口、最后感染伤口。

（2）浅表肉芽伤口的处理
模拟练习
1、不属于开放性损伤的是
A．擦伤
C．刺伤
D．割伤
E．火器伤
参考答案：B
2、应该优先处理的损伤是
A．包膜下脾破裂
B．开放性气胸
C．脑震荡
D．下肢开放性骨折
E．单根双处肋骨骨折
参考答案：B
3、张某，男，21岁，左小腿被钝性暴力打击，形成闭和性损伤，起局部处理下列哪项是错误的A．局部制动
B．抬高患肢
C．血肿加压包扎
D．早期局部热敷
E．血肿若进行性增大，需切开止血
参考答案：D
第二节烧伤病人的护理
一、病理生理
1、休克期48小时内渗出严重
2、感染期
3、修复期
二、临床表现
（一）烧伤面积
1.手掌法以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

2.新九分法适用于较大面积烧伤的评估。

该法将体表面积分为11个９%，另加会阴区的1%，构成100%的体表面积。

中国新九分法
（二）烧伤深度按国际通用的三度四分法将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。

Ⅰ度、浅Ⅱ度属浅度烧伤；深Ⅱ度和Ⅲ度属深度烧伤。

I度和浅II度烧伤鉴别：有无水疱
浅II度和深II度烧伤鉴别：水疱皮厚度、创面颜色、疼痛
（三）吸入性损伤发生窒息或肺部感染
三、治疗原则
1、小面积烧伤清创、保护创面，防治感染，促进愈合
2、大面积烧伤
补液、维持呼吸道通畅
深度烧伤组织应早期切除，移植皮肤
及时纠正休克，预防多器官衰竭
重视形态和功能恢复
四、护理问题
1、有窒息的危险与吸入性呼吸道烧伤有关
2、体液不足与创面大量渗出有关
3、皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤组织破坏有关
4、疼痛与组织破坏、烧伤后炎症反应有关
5、有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关
6、焦虑和恐惧与病情严重、担心预后有关
五、护理措施
（一）现场救护
1、迅速脱离热源
火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池。

互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火。

切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫。

热液浸渍的衣裤可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。

小面积烧伤用清水连续冲洗或浸泡，既可止痛又可带走余热。

酸、碱烧伤要即刻脱去或剪开衣服，以大量清水冲洗，冲洗时间宜适当延长。

生石灰烧伤可先去除石灰粉，再用清水长时间地冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。

不能直接冲洗
磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，以免剩余磷继续燃烧，创面忌用油质敷料以免磷吸收中毒。

电击伤时迅速使病人脱离电源，呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

2、抢救生命
3、预防休克
呼吸道烧伤或颅脑损伤病人忌用吗啡
尽量不口服补液，口渴者口服淡盐水，不能饮白开水
4、保护创面和保温
5、转送
（二）静脉输液护理
1、早期补液方案
总液量＝创面丢失量＋基础水分2000ml。

创面丢失量＝烧伤面积(II和III度)×体重×1.5ml
创面丢失量补充胶体和晶体液，期中晶体液首选平衡盐溶液，胶体液首选血浆。

基础水分用葡萄糖溶液。

伤后第1个24小时液体输入安排
伤后第一个8小时输总液量的1/2，其余1/2在16小时内输完
儿童、老年人、心血管病人，适当限量
3、观察指标
（1）尿量是判断血容量是否充足的简便、可靠指标。

成人每小时尿量大于30ｍl，血红蛋白尿时要维持在50ｍl以上
（2）其他指标成人脉搏在100次／分（小儿140次／分）以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90ｍｍＨｇ以上，中心静脉压6～12ｃｍＨ2Ｏ，说明血容量已基本补足。

（三）创面护理
1、包扎疗法适应于四肢I o、II o烧伤
2、暴露疗法
适应于III o烧伤、特殊部位（头颈部、会阴部）、特殊感染创面及大面积烧伤
创面不涂甲紫、中药粉末
翻身床护理：昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床
3、特殊部位烧伤护理
吸入性烧伤：注意窒息
头颈部烧伤：半卧位
（四）防治感染护理保护性隔离
六、健康教育
烧伤肢体维持并固定于功能位
颈部烧伤应取后伸位
四肢烧伤取伸直位
手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。

鼓励病人尽早下床活动，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼。

肢体烧伤采用包扎疗法者，予以适当加压包扎
瘢痕创面避免机械性刺激，防止紫外线和红外线过多照射，以免加重瘢痕增殖。

必要时按医嘱涂布瘢痕软化剂。

模拟练习
1、开水烫伤胸腹部，局部水泡形成，伴剧烈疼痛，其烧伤深度为
B．浅II度
C．深II度
D．浅II和深II度
E．III度
参考答案：B
2、大面积烧伤病人24小时内主要的护理措施是
A．镇静止痛
B．自理护理
C．预防感染
D．保持呼吸道通畅
E．保证液体输入
参考答案：E
第三节毒蛇咬伤病人护理
一、病因病理
1、神经毒素代表蛇是金环蛇、银环蛇，作用于中枢神经和神经肌肉节点，
2、血液毒素代表蛇是竹叶青蛇、五步蛇，引起出血、溶血、休克或心力衰竭等
3、混合毒素代表蛇是蝮蛇、眼镜蛇，有神经毒和血液毒的病理作用
二、临床表现略
三、治疗原则
1.立即在伤口近端环形缚扎，延缓毒素吸收扩散
2.局部清创排毒
3.应用蛇药、抗蛇毒血清等中和蛇毒
4.加强对症及支持疗法
四、护理问题
1、恐惧与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关
2、潜在并发症：休克；弥散性血管内凝血；呼吸衰竭；肾衰竭
五、护理措施
（一）现场急救
1、病人勿惊慌奔跑，以免毒素吸收和扩散
3、伤口排毒
大量冷水冲洗伤口，用手自上而下向伤口挤压，排出伤口内蛇毒
冲洗后，用锐器在咬痕处挑开，深达真皮下，扩大创口排出蛇毒。

血液毒蛇咬伤者禁忌切开，防止出血不止
救援者用口吮吸伤口（口腔应无伤口），随吸随漱口。

4、转送病人伤肢不宜抬高
（二）急诊护理
1、病情观察
生命体征、意识、呼吸循环功能、尿量等
注意肢体肿胀、伤口引流情况
2、伤口处理
患肢下垂，用尖刀在伤口周围多处切开，用拔火罐、吸乳器等方法抽吸残余蛇毒
3%过氧化氢溶液或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，或高渗盐水或1∶5000高锰酸钾溶液湿敷
局部降温
3、解毒
应用单价和多价抗蛇毒血清。

使用前做过敏试验，结果阳性用脱敏注射法
口服和外敷解毒中成药
注射胰蛋白酶，直接分解蛇毒
0．25%普鲁卡因20ｍｌ+地塞米松5ｍｇ环状封闭
4、对症及支持疗法护理
鼓励病人多饮水，不能进食者给予静脉补液，促进排毒，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
抗感染
注射破伤风抗毒素
预防休克及多器官功能障碍综合征
模拟练习
毒蛇咬伤后急救措施不包括
A．及早绑扎
B．抬高伤肢休息
C．清创排毒
D．注射抗毒血清
E．尽快破坏或抑制伤口内的蛇毒。