普通高中毕业生信息采集卡
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陕西省普通高中学生登记表
市
县（市、区）
学校
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
健康状况
学 身份证号 生 基 学籍号 本 家庭住址 情 户籍 况 所在地
入校年月
省 市 县 镇（乡、街道）ຫໍສະໝຸດ 村组省 市 县 镇（乡、街道）
村组
联系电话
初中毕业学校
省（市、区）
市
县（市、区）
学生 监护 人情
况
称谓
姓名
年龄
工作单位
级
班
学生照片 加盖学校公章
学校 联系电话
学籍 变动 记载
项目
时间
原因
来处与去向
阶段
时间
在何地何校学习
证明人
学习 简历
义务 教育 阶段
高中 阶段
年 月至 年 月至 年 月至 年 月至 年 月至 年 月至
年月 年月 年月 年月 年月 年月
时间
毕业 毕业 （结业） 证书
编号
注：1.此表是高中学生取得普通高中学籍、学籍系统电子注册的重要依据； 2.此表统一用黑色钢笔或黑色墨水中性笔楷书填写，不得错填、漏填和涂改。
市
县（市、区）
学校
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
健康状况
学 身份证号 生 基 学籍号 本 家庭住址 情 户籍 况 所在地
入校年月
省 市 县 镇（乡、街道）ຫໍສະໝຸດ 村组省 市 县 镇（乡、街道）
村组
联系电话
初中毕业学校
省（市、区）
市
县（市、区）
学生 监护 人情
况
称谓
姓名
年龄
工作单位
级
班
学生照片 加盖学校公章
学校 联系电话
学籍 变动 记载
项目
时间
原因
来处与去向
阶段
时间
在何地何校学习
证明人
学习 简历
义务 教育 阶段
高中 阶段
年 月至 年 月至 年 月至 年 月至 年 月至 年 月至
年月 年月 年月 年月 年月 年月
时间
毕业 毕业 （结业） 证书
编号
注：1.此表是高中学生取得普通高中学籍、学籍系统电子注册的重要依据； 2.此表统一用黑色钢笔或黑色墨水中性笔楷书填写，不得错填、漏填和涂改。