住院病历入院记录格式

完整病历
姓名：
性别：
年龄：
职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]
询问病史日期：婚姻：
民族：
住址：
入院日期：单位：
病史陈述者：
病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）
□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。

□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。

各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。

些治疗包括药名，剂量及用法。

治疗时间疗效如何。

如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。

病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。

常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。

□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。

病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。

曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。

有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。

如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。

有无治游及性病史。

解放后，性病极少见到。

一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。

有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。

如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。

如有，记录时间、手术名称及疗效。

□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。

如有，记录其时间、特征及严重程度，持续时间和诊疗经过。

□□□□呼吸循环系统：有无慢性咳嗽、咯痰或咯血，胸痛、气急、能否平卧、发绀，声嘶吞咽困难，心前区疼痛（放射部位）浮肿等。

□□□□消化系统：食欲减退，消瘦（几月体重减轻几公斤），吞咽困难，恶心，呕吐，腹痛腹泻（是否脓血样大便），呕血，黑粪或便血，黄疸，陶土色大便等。

□□□□泌尿生殖系统：排尿困难，尿频，尿急，血尿，尿少或无尿，多尿，小便失禁，阴道流血，白带多等。

□□□□造血系统：鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其它部位出血，有无接触放射性或抑制骨髓的各种化学物品或药物。

骨骼疼痛，皮肤苍白等。

□□□□内分泌系统及代谢：有无怕热、多汗、心悸、饮食异常，烦渴、多尿、性格及性的改变等。

□□□□运动系统：关节红、肿或疼痛。

运动受限，外伤、骨折或脱臼。

□□□□神经系统：眩晕，头昏，头痛，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失眠，耳鸣、记忆力减退。

感觉失常等。

此外，如尚有不属于上述系统的症状，亦应询问和记录。

□□个人史：生长地址。

到过那些地方，特别有地方病或流行病的省和县，例如疟疾、丝虫、血吸虫、肺吸虫的流行区。

单纯性甲状腺肿等地方病区。

如有，何时到达，停留或居住时间，接触传染源机会。

何时离开，何时到达现在住址。

职业及工作环境：询问历年来职业工种，特别是铅矽尘、石棉、汞或其它能引起职业性疾病的工种，及其工作场所的环境卫生，劳动强度，空气污染及劳动保护等情况。

生活条件及经济居住情况，经济收支，营养，生活环境，居住拥挤，室内通风或空气污染等情况。

有无偏食或生食如边鱼生粥、火锅、醉蟹或其它生食习惯。

有无饮酒、吸烟（开始年龄。

每日量）或其它嗜好。

精神状态，有无精神创作、过度紧张或疲劳。

家庭及同事间关系。

□□月经史：初潮年龄
间隔日数
持续日数绝经年龄。

有无痛经、停经或月经不规则。

月经量多或过少，上月月经日期。

□□婚姻及分娩史：结婚年龄，爱人身体情况，怀孕及分娩次数（如病员是男性，则问其妻子）。

子女的健康情况。

例：
□□□1、男，足月，旧法接生，产后七日抽搐死亡。

31年前。

□□□2、女，足月新法接生，29岁。

健在。

□□□3、男，足月。

钳产，三岁时抽搐死亡，21年前。

□□家族史：父、母、兄、弟、姐妹健康情况，有无与病员患相类似的疾病或其它遗传和传染性疾病，必要时还要询问祖父母、伯、叔外祖父、姑、舅和姨有无类似疾病。

如病员是传染病。

除同居及父母等有无相同疾病外，还要问同事、食堂或邻近有无同样疾病及其可能的接触史。

如父母或祖父母已死亡，询问死亡时年龄及死亡病因。

例：
□□□父：60岁，健在，无慢性咳嗽，咯血或与病员类似的疾病。

□□□母：54岁，一年前死于“中风”。

□□□兄：28岁，健在，但常有咽痛及关节痛。

□□□妹：20岁，健在，无任何不适。

病史编写结束时，应再思考一下是否有遗漏？病史是否可靠？如不可靠，应写上“不可靠”。

体格检查
□□体温：℃。

脉搏：次/分。

呼吸：次/分。

血压：毫米汞柱。

□□一般状况：发育（正常或不正常）。

营养（良好，中等或不良）。

体位（自动、被动或强迫体位）。

病容（急性、慢性、垂危或无病容）。

神志（清楚、昏睡、谵妄、昏迷）。

合作否？步态。

□□皮肤：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着）。

水肿、失水、温度、湿度、皮疹（种类、分布、形状、大小、数目、压之退色否？）。

皮下结节。

出血（部位、大小、颜色、数目）。

蜘蛛痣（部位、数目）。

肿块。

溃疡。

疤痕。

□□淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颈前、颈后、颌下、锁骨上窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处是否扪及？如扪及，记录部位、数目、大小（以实物或厘米直径表示）硬度、压痛和活动等，与表面皮肤或周围组织有无粘连？有无溃疡、瘘管或疤痕？
□□头部和头部器官：
□□□头颅：大小、形状、对称、肿块。

婴幼儿检查囱门是否关闭？有无高突或凹下？
□□□头发：颜色、光泽、分布，有无脱发？
□□□面部：对称、表情、浮肿、有无两颊潮红或毛细血管扩张。

□□□眼：
□□□□眉毛：有无脱落。

□□□□眼睑：浮肿、下垂（一或二侧）。

□□□□睫毛：有无倒睫。

□□□□结合膜：充血：出血点、苍白、分泌物、滤泡或颗粒。

□□□□巩膜：黄疸。

□□□□角膜：透明、浑浊、翳（如有，以时钟时数表示其位置）。

□□□□瞳孔：大小、形状、对称、对光及调节反射。

□□□□视力：正常、减退、羞明、雀盲。

□□□□眼球：突出：凹下、斜视、震颤、运动。

□□□耳：
□□□□耳廓外形：耳垂有无痛风石。

□□□□外耳道：溢脓、出血。

□□□□听力：正常、减退。

□□□□乳突：压痛。

□□□鼻：
□□□□外形：畸形（马鞍鼻）、鼻翼扇动，皮肤颜色。

□□□□鼻孔：阻塞、分泌物（脓或血性，清液）
□□□□鼻中隔：弯曲、偏位、穿孔。

□□□□副鼻窦：压痛。

□□□口腔：
□□□□呼气气味：臭气，酒所，烂苹果、大蒜、尿或肝腥气。

□□□□唇：颜色（正常、苍白、发绀），溃疡、疱疹、口角裂痕或糜烂。

□□□□口腔粘膜：溃疡，红肿、出血点、色素沉着，麻疹粘膜斑。

□□□□腮腺管口：红、肿、流脓。

□□□□牙龈：红、肿溢脓、出血、铅线。

□□□□牙齿：龋齿、脱落、假牙。

如有，按下图记录病牙位置。

上
右87654321 12345678 左
右87564321 12345678 左
下
□□□□舌：
□□□□□舌苔：无、如有，注意颜色和厚薄。

□□□□□舌色：红紫绀。

□□□□□运动：自如，受限，偏向一侧。

□□□□□乳突：肥大、萎缩。

□□□□咽：红肿、分泌物，假膜、溃疡。

□□□□扁桃体：肿大、充血、分泌物、假膜。

□□□□喉：声嘶、吞咽疼痛。

□□颈：
□□□活动度：活动自如，抗力增加或强直。

□□□颈静脉：有无怒张或搏动。

□□□甲状腺：未扪及或肿大（肿大程度、对称，硬度，压痛，结节感，血管杂音）。

□□□气管：正中，偏位。

□□胸壁：压痛，表浅静脉，皮下气肿。

□□乳房：肿块、红、肿、压痛、异常发育。

□□胸廓：大小、形状、对称，一侧高突或凹下。

□□肺：
□□□视诊：呼吸动度受限否？
□□□扪诊：呼吸动度，触觉性语颤。

□□□叩诊：正常清音区有无浊音、过清音或鼓音。

如有，记录其位置及范围。

□□□听诊：肺泡呼吸音正常、增强、减弱或消失。

有无病理性支气管或支管肺泡呼吸音。

啰音：干性、湿性。

语音正常、增强或减弱。

胸膜摩擦音。

如有，记录其位置及范围。

□□心：
□□□望诊：心尖搏动（位置及范围）：
□□□扪诊：心尖搏动，震颤（哪一瓣膜区）
□□□叩诊：心浊音界：
厘米肋间厘米
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线的距离: 厘米
□□□听诊：心音（各瓣膜区）：减弱、增强、心率（次/分）、节律、规则或不规则（期外收缩，心房纤颤）、奔马律。

杂音（瓣膜区、时期、性质、粗糙、分级、传导方向）。

心包膜摩擦音。

□□脉搏和血管：速率，规则，强度，脉搏短绌，其它异常脉搏（水冲脉，奇脉，交替脉），周围血管体征，动脉血管壁情况（柔软、结节、硬索状）。

□□腹部：
□□□视诊：对称、形状、呼吸动度。

腹壁静脉曲张及血流方向。

胃肠型蠕动波。

手术疤痕。

□□□触诊：腹肌紧张度，压痛、反跳痛，块状物（部位、大小、压痛、硬度、活动度。

与呼吸关系，边缘，表面）。

□□□□肝：如扪及，记录右锁骨中线肋缘下及剑突下几厘米，硬度、压痛、边缘，表面，上界。

□□□□胆囊：如扪及，记录大小、压痛、形状。

□□□□脾脏：能否扪及。

如扪及，记录自左锁骨中线肋下缘至脾最远的边缘，如脾高度肿大，还要测
量自左锁骨中线肋下缘垂直至脾下缘和自脾右缘至腹正中线的距离，以厘米表示之。

并查明硬度、压痛及边缘等情况。

如怀疑是否脾脏，注意能否触及脾门切迹。

□□□□肾：如扪及，记录大小：形状，硬度，压痛，移动度。

输尿管压痛点。

□□□叩诊：移动性浊音。

肝及脾浊音。

□□□听诊：肠鸣音：增强、减弱或消失。

□□肛门：脱肛，裂隙，赘疣物，瘘管，囊状物。

如有发现，以时钟时数记录位置，如有必要，应作肛门指检，注意括约肌紧张度，囊肿，直肠狭窄。

压痛，前列腺大小压痛，指套上有无血或脓液。

□□外生殖器：妇女一般不检查，如病情需要，检查应有女护陪同或请妇科医生作妇科检查。

男子：包皮过长，阴茎发育，尿道口有无分泌物，睾丸（肿大，下降否，压痛），阴囊肿大（透光度，咳嗽冲动，硬度，有无肠鸣音）。

□□四肢脊柱：畸形，关节、运动、杵状批（趾），骨折，脱臼，坏疽或溃疡。

□□神经检查：膝反射，跖反射，克匿格氏征，如系神经系统疾病，应作详细的神经系统检查。

常规化验
□□血液：红细胞数；血红蛋白克%；白细胞计数及分类：中性粒细胞%，单核细胞%，淋巴细胞%。

嗜酸性及嗜硷性细胞%，有无幼稚或其它异常白细胞。

□□尿：颜色、透明度，比重，蛋白及糖定性，显微镜检查管型（透明、颗粒或红、白细胞），细胞（红或白细胞，各种类型的上皮细胞）。

□□大便：颜色，硬度，脓，血，粘液。

显微镜检查：红或白细胞，寄生虫及虫卵。

隐血试验。

□□其它：
摘要
□□病员性别、年龄、职业等，主诉及入院日期。

□□现病史：同上述现病史内容。

□□既往史等：同现病史有关的阳性或重要阴性和虽然无关但是阳性的过去症史、个人史、月经史、婚姻分娩史及家族史等。

如无阳性发现，可写“无特殊”。

□□体检：体温、呼吸、脉搏、血压、一般情况、发育、营养。

体位。

病容。

神志。

皮肤。

淋巴结。

颈部：活动度，甲状腺，气管，颈静脉。

胸壁及胸廓。

肺：视、触、叩、听。

心：望、视、触、叩、听。

脉搏和动脉管壁。

腹：视、触、叩、听、肝、脾、肾等。

肛门、外生殖器。

四肢和脊柱，神经检查。

上述检查只摘录阳性体征及与病史和鉴别诊断有关的重要阴性体征。

阴性或正常的器官，可写“无特殊”。

□□化验：血、尿、大便等化验结果，只摘录异常结果，如大便发现蛔虫卵0－2/高倍视野。

如均正常，可写血、尿、大便常规化验结果均在正常范围内。

初步诊断：
一、主要疾病（病因、病理及病理生理诊断）
二、次要疾病诊断
签名
完成病历日期：年月日
入院记录
□□病人姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、民族、住址、主诉及住院日期（急诊入院要记录几时几分入院）。

□□现病史：同住院病历。

□□既往史等：与现病史有关的阳性和重要阴性及现病史无关的阳性既往史、个人史、月经史婚姻及分娩史及家族史，如无上述情况，可写“无特殊”。

□□体检：体温：脉搏，呼吸，血压。

一般情况：发育、营养（正常、不正常），体位，病容，神志及合作否·皮肤·淋巴结（如扪及、记录部位、数目、大小、硬度、压痛、活动度、与周围组织及表面皮肤无粘连、瘘管或疤痕）·头部及头部器官：头颅、头皮及头发。

面部：眼·耳·口腔·颈：活动度，甲状腺，气管，颈静脉·胸廓及胸壁·肺：视、触、叩、听。

心：视、触、叩、听。

脉搏和血管。

腹：视、触、叩、听。

肝，胆囊，脾，肾·肛门，外生殖器（一般疾病的女病人不作此项检查，如必需检查，需有女医师或护士陪同）·四肢和脊柱·神经系统。

□□常规化验：同住院病历的摘要。

其它检查：入院前不久和入院后24小时内作的各种检查，如X线、心电图、超声波等检查。

初步诊断：同住院病历
医师签名
完成日期：年月日
第×次入院记录
□□姓名、性别等，主诉及第×次入院日期。

□□现病史：扼要叙述自起病至第一次入院的起病日期、病因或诱因、主要症状和住院经过。

以后各次入院的原因，入院日期，主要症状特别是表示病情加重或并发症的症状。

住院诊疗经过和上次出院时情
况。

上次出院后病况演变和此次起病日期、病因、各种症状，诊疗经过及常规询问等和一般现病史的询问和写法相同。

□□既往史等：经详细询问，结果如和第×次入院记录相同，可写同第×次入院记录。

如有新的过去症史等，过去从未提及者，则写在此次入院记录中。

□□体检和常规化验同入院记录。

初步诊断：
医师签名：
病史完成日期：年月日
转科记录
□□姓名、性别……于×年×月×日由×科转入我科。

□□现病史：简述起病日期、病因及主要症状及收入×科的原因，此次转科理由。

本科病史写法同一般入院记录同。

□□既往史等：经详细询问和查阅某科入院记录的既往史等，如无新的补充，可写“同某科的入院记录”。

如有新的内容，则补记在此次记录中。

□□体检和常规化验写法同入院记录。

初步诊断：
医师签名：
病史完成日期：年月日
（三）专科记录
外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科和皮肤科等专科的住院病历和入院记录和上述的住院病历及入院记录基本相同，不同的是将该科的患病器官、组织或系统的检查，从体格检查中分出来另写成某科情况。

例如普通外科急性兰尾炎入院，则将腹部检查自住院病历或入院记录的体检检查中分出来，另写成“外科情况”。

体格检查中的腹部检查可写见“外科情况”。

专科记录的格式和内容是：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，月经史，婚姻分娩史，家族史，体检检查常规化验，其它检查，某科情况，诊断依据及初步诊断等。

最后是医师签名和完成病史日期。

儿科的完整病史和入院记录的内容和格式和前述的住院病历及入院记录基本相同，只是个人史下列
内容询问和编写：
（一）生产史：第几胎？是否足月？顺产、难产或钳产，接生方式，出生体重及当时情况。

（二）喂养史：乳幼儿及营养不良者应详细询问：喂养方法，每日次数和量，辅食增加情况，何时断奶？现在食谱。

（三）生长发育史：何时抬头、坐、走、出牙说话，智力如何？
（四）接种史及家族史亦在个人史中写，内容同既往史中的预防接种史及家族史。

神经科的住院病历和入院记录的格式和内容和前述的基本相同，但神经系统检查按下列内容进行详细检查。

（一）神志（清楚、模糊、昏睡、谵妄、昏迷）、精神状态；
（二）颅神经（十二对颅神经检查）
（三）运动（不自主运动，自主运动、共济运动）
（四）感觉（痛觉，温度觉，浅、深触觉）
（五）反射：
1、生理反射：肱二头肌反射（颈5-9）肱三头肌反射（颈6-8）；腹壁反射：上（胸（7-8），中（胸9-10），下（胸11-12）；提睾反射（腰1-2）；膝反射（腰2-4）；踝反射（骶1-2）。

2、病理反射：锥体束征：（1）巴彬斯基征（Babinski）；（2）奥贲汉姆（Oppenhiem）征；（3）戈尔登（Gordon）征；（4）卡达克（Chaddock）征；（5）霍夫曼（Hoffman）征；（6）膝及踝阵挛。

脑膜刺激征：（1）颈强直；（2）克尼格（Kernig）征；（3）布鲁辛斯基（Bruazinski）征。

（六）植物神经
（首次记录格式）病程记录
□□病人姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、民族、住址、主诉及住院日期（急诊入院要记录几时几分入院）。

□□现病史：同住院病历。

□□既往史等：与现病史有关的阳性和重要阴性及现病史无关的阳性既往史、个人史、月经史婚姻及分娩史及家族史，如无上述情况，可写“无特殊”。

□□体检：体温：脉搏，呼吸，血压。

一般情况：发育、营养（正常、不正常），体位，病容，神志及合作否·皮肤·淋巴结（如扪及、记录部位、数目、大小、硬度、压痛、活动度、与周围组织及表面皮
肤无粘连、瘘管或疤痕）·头部及头部器官：头颅、头皮及头发。

面部：眼·耳·口腔·颈：活动度，甲状腺，气管，颈静脉·胸廓及胸壁·肺：视、触、叩、听。

心：视、触、叩、听。

脉搏和血管。

腹：视、触、叩、听。

肝，胆囊，脾，肾·肛门，外生殖器（一般疾病的女病人不作此项检查，如必需检查，需有女医师或护士陪同）·四肢和脊柱·神经系统。

□□常规化验：同住院病历的摘要。

其它检查：入院前不久和入院后24小时内作的各种检查，如X线、心电图、超声波等检查。

□□初步诊断:
□□诊断依据：
□□治疗措施：
（首次以后记录格式）
□□日期：年、月、日。

如病情严重或恶化，还要记录时、分。

□□症状：现病史中的各种症状，每日都要询问，并且要和上一次记录作比较，是否好转、恶化或无改变？并描述其好转或恶化的程度。

有无出现新的症状，包括并发症和药物副作用的症状。

当日化验及器械检查发现的异常结果。

并要询问与此异常结果有关的症状。

例如当日血清钾测定结果为 2.8毫当量/升，应于当日的病程记录中写明有无低血清钾的症状。

记录当日的饮食、大小便、睡眠及精神状态等情况。

□□既往史等：如有和本病或与本病鉴别有关的既往史等，以往无记录，经当日补充询问并记录在当日的病程记录内。

如无上述情况则不记。

□□体检：医师应每日对病人进行一次或多次全身体检，特别是和现病史有关的器官和组织，入院时阳性体征和重要阴性体征、以及和鉴别诊断有关的体征，更要仔细检查。

和现史的关的体征，要和上一次作比较，是否好转、恶化或无改变。

注意可能出现的新体征包括可能出现的并发症和药物副作用的体征。

记录按体检器官次序扼要而又重点突出。

□□化验和器械检查：对诊断、鉴别诊断及判断病情有重要意义的结果，如痰中查到抗酸杆菌；血液培养出金黄葡萄球菌；血清钾2.8毫当量/升；X线胸片发现右上肺空洞；心电图有III度房室传导阻滞等，均应记录在当日的病程记录中。

检查的一般结果则不要记。

□□重大的诊断和治疗措施：如当日应用的贵重、特效、新产品试用或毒性较大的药品，内科的各种体腔穿刺和内窥镜检查等，各科的手术治疗等。

各种诊断和治疗手术，应按下列要求记录：手术时间，手术名称和适应症，手术者（如实习医师、进修医师或无权作此手术的住院医生作此手术，需要在上级医师指导下才能作，手术者签名时，一同签上上级医师的姓名）。

手术部位，消毒和麻醉方法，手术经过
及结果。

术后病人情况，有无手术并发症或其它意外情况。

手术者签名。

□□当日主治医师或主任医师查房，全科、全院或全市会诊的诊断、鉴别诊断及治疗意见，包括以往没有提到而补充的病史和体征。

□□诊断修改：主治或主任医师查为书记；全科、全院或全市会诊提出新的诊断；在住院过程中经各种检查发现新的诊断根据，过去的诊断已不能成立，则在当日的病程记录中记录新诊断。

表示病人自当日起，诊断已更改为新诊断。

如新诊断未经组织学或其它检查证实，则仍写初步诊断。

如经组织学或其它检查证实，则写诊断，病名用红墨水写。

例如：入院时初步诊断为肺炎，节段性，右上肺。

经主治医生查房，诊断为支气管肺癌，周围型，但未证实。

则写：初步诊断：支气管肺癌，周围型。

后经纤维支气管镜检查及活检。

证实右上支气管前枝管腔中有新生物。

活检为磷癌。

则当日的病情记录写：诊断：支气管肺癌。

磷癌。

右上支气管前枝（病名用红墨水写）。

医生签名：×××／实习医生签名×××
阶段小结
□□入院情况：
□□住院诊疗经过：
□□当前病况：
医生签名：×××／实习医生签名×××
交/接班记录格式
□□交/接班日期：年月日
□□入院时情况：入院时主要症状、体征及各种检查的重要结果及初步诊断。

简明扼要而又要反映病情轻重。

□□住院诊疗经过：入院至交班时的诊疗经过。

通过何种治疗。

主要症状及体征的变化（好转、恶化或无改变）。

并能反映病情好转、恶化或无改变。

□□交/接班时情况：交/接班时病人仍存在的症状、体征及其它检查的异常结果。

目前治疗及诊断情况。

准备要做的检查和治疗措施。

交/接班医师签名：×××／实习医生签名×××
出院记录
□□病人姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、住址、入院日期、出院日期、住院日数。

□□入院时情况、入院时的主要症状、体征、各种检查的重要结果，简明扼要的叙述并能反映病情轻重。

入院时的初步诊断。

□□住院诊疗经过：住院时的诊断和治疗措施。

通过治疗，病人的主要症状、体征及各种检查结果的变化：好转、恶化或无变化。

简明扼要的说明病情痊愈、好转或恶化。

□□出院时情况：出院时的症状、体征及各种检查阳性结果，简明扼要的反映病情痊愈、好转、恶化或无改变。

□□最后诊断：如入院时的初步诊断一样。

把主病及次要疾病的诊断一一写上。

但疾病名称一定要按《疾病和手术名称》书写。

□□出院劝告：医师告诉病人出院后如何休养？如何继续治疗和预防？如何进行康复工作以恢复健康等等。

主治及经治医师签名：年月日
死亡记录
死亡记录和出院记录基本相同，仅将出院情况改为死亡情况和出院劝告。

死亡情况包括死前病情恶化的有关因素或疾病本身发展而致。

死亡前的主要症状、体征和各种要，抢救措施和治疗反应。

死亡时主要症状和体征。

可能的死亡原因。

六、会诊记录
本科病人，如疑有他科情况，或需要他科协助解决诊疗者，可请他科会诊，并写请求会诊记录。

请求会诊需经主治医师签名。

会诊医师（总住院医师或主治医生，或在主治医师直接指导下的住院医师）接到会诊单24小时内前往会诊。

请求会诊记录内容为：病人在住院期内的诊断及出现或疑有他科疾病情况时的症状、体征及各种检查结果，本科主治医生考虑有某科情况，需请某科协助诊疗。

请求会诊医师签名：年月日会诊医师复习病史及体检等记录后，对病人进行补充询问病史及全身体检。

然后写会诊记录。

会诊记录内容为：
某科会诊：。