膀胱癌、肾盂癌影像诊断

肾盂癌 （renal pelvic carcinoma）
临床与病理
➢ 肾盂癌占肾恶性肿瘤的8%至12% ➢ 好发于40岁以上男性。 ➢ 病理上属于尿路上皮细胞肿瘤。 ➢ 其中移行细胞癌占80%至90%，包括乳头状和非乳头状移行细胞癌。 ➢ 前者呈息肉状病变，后者结节状或扁平状，表现为肾盂壁增厚，境界
显变化； ➢ 结石和血块ct增强时均无强化，mri一般作为肾盂内肿
块的辅助检查方法，适用于对碘对比剂过敏者。
鉴别诊断
➢ 肾盂血块和阴性结石
VS
Ⅰ型
➢ 肾癌侵犯肾盂
VS
Ⅱ型
➢ 炎症性病变
VS
Ⅲ型
如结核，急性肾盂肾炎、黄色肉芽肿性肾盂肾炎
Ⅰ型：肾盂内肿块型
Ⅱ型：肿块浸润肾实质型
Ⅲ型：肾盂壁增厚型
肾盂血块和阴性结石 与 肾盂癌Ⅰ型 鉴别
T1WI上高于腔内尿液信号，T2WI上则低于尿液信号。 ➢ 有时在T2WI上因化学位移性伪影，于膀胱壁一侧出现线状
高信号影，而在对侧膀胱壁则出现线状低信号影，易误认为 膀胱壁增厚或病变。 ➢ Gd-DTPA:T1WI增强检查,膀胱腔内尿液含对比剂而发生强 化，表现为信号增高。然而，当对比剂浓度较高达到一定程 度时呈低信号改变（由于其缩短t2值作用超过缩短t1值）。
T3b期
膀胱
外肿
块(箭
头)累
及盆
腔壁
和宫
T4期
颈
左侧髂外淋巴结转移
诊断与鉴别诊断
若同时发现有相邻的组织结构侵犯和或淋巴结转移，则 进一步明确诊断，有利于分期、治疗和预后评估。
与阴性结石、血块或其他类型膀胱肿瘤鉴别。 ➢ 阴性结石和血块，也可造成膀胱内充盈缺损，但变换
体位检查，两者都有位置变化，且CT和超声检查时， 阴性结石分别表现为较高密度和后方伴有声影的强回 声病变，鉴别不难。 ➢ 早期膀胱癌与膀胱其他类型肿瘤可有相似的影像学表 现，鉴别困难，膀胱镜活检可明确诊断。 ➢ 晚期有局部延伸和或转移时，一般不难与其他类型膀 胱肿瘤鉴别。
肾功能改变
肾癌侵犯肾盂（5.4%） “快进快出”，CT值＞100HU
肾盂癌侵犯肾 持续轻中度强化，CT值＜100HU
软组织肿块小，少见肾积水
软组织肿块大，多见肾积水
偏心性生长，占位效应，肾形态改变 中心性生长，无明显占位效应，肾轮廓 存在
清，有假包膜 不均匀，多有坏死、囊变
不清，浸润生长 较均匀，坏死少
膀胱癌 （bladder carcinoma）
临床与病理
➢ 膀胱肿瘤：易发生在40岁以上男性，有多种组织类型；分为 上皮性和非上皮性肿瘤，上皮性肿瘤约占95%，其中大多数 为膀胱癌 。非上皮性肿瘤少见，包括平滑肌瘤，嗜铬细胞瘤 和淋巴瘤等。
➢ 膀胱癌多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌，移行细 胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌，自膀胱壁突向腔内， 并常侵犯肌层，部分移行细胞癌及鳞状细胞癌和腺癌呈浸润 性生长，造成膀胱壁局限性增厚。
增高，出现索条状软组织密度影，乃至肿块影。 ➢ 还可进一步侵犯周围器官：精囊受累---精囊角消失、受累精囊增大，
侵犯前列腺---使之增大变形，当肿块部分或全部包绕子宫或直肠时， 提示这些器官已受累。 ➢ CT检查可发现：盆腔和腹主动脉周围淋巴结增大，常提示已发生淋 巴结转移。
MRI表现
➢形态学表现与ct检查相仿 ➢t 1：肿瘤的信号强度类似正常膀胱壁， ➢t 2：多为中等信号，要显著高于正常膀胱壁。 ➢Gd-DTPA增强检查早期,肿瘤强化显著高于正常膀胱壁，故可准确显示 肿瘤的范围。 ➢mri检查同样可确定膀胱癌对周围组织器官的侵犯及淋巴结转移。
4-10%
富血供，病变侧动脉增乏血供，病变侧血管不增粗，病变处动 脉被推移/包饶，分支不增多
早期不影响肾功能
易造成集合系统阻塞，导致肾功能受损
输尿管-膀胱种植转移 罕见
常见
51岁，男，左肾盂占位。肾盂癌侵犯肾脏
60岁，男，左肾癌侵犯肾盂
谢谢
Ta期
T1期
(a)增强ct扫描显示膀胱内有3.5厘米 的肿块(*)，有可能侵犯膀胱周围组织 (箭头)。(b)冠状T2加权成像显示沿膀 胱壁的不规则低信号肿块(*)。很难评 估膀胱周围组织侵犯(箭头)。(c)冠状 ADC扩散加权图像显示高信号肿瘤(*) 侵犯膀胱壁，没有侵犯膀胱周围。(c) 冠状ADC扩散加权图像显示膀胱壁受 高信号肿瘤(*)的侵犯。部分膀胱切除 术结果证实T2b期。
影像学表现
X线：平片检查无价值，静脉性肾盂造影显示肾盂肾盏内有固定不变 的 充盈缺损，形态不规则。当肿瘤侵犯肾实质后表现为肾盂肾盏受压、变 形、分离或聚拢。肿块引起阻塞，可造成肾盂和肾盏扩张积水。
CT：表现为肾窦区肿块，其密度高于尿液而低于肾实质。肿块周围肾 窦脂肪受压，大者可完全消失，并侵入邻近肾实质。肾盂或肾盏梗阻 时，出现肾积水表现。 增强扫描患肾强化可延迟，肾窦肿块呈轻中度强化。延时扫描当残存 肾盂肾盏明显强化时，能清楚显示肿瘤造成的充盈缺损。 CTU能整体观察肾盂肾盏内肿块。 此外,ct检查还能发现局部淋巴结及其他部位的转移。
影像学表现
肾盂内肿块型：
➢ CT： ✓ 肾盂内软组织影，均匀稍低密度（5-30HU），边缘光滑或分叶， 可伴轻度肾积水，肾轮廓正常 ✓ 排泄期：充盈缺损，压迫肾窦脂肪
➢ MRI：肾盂内实质性肿块，T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，在长T2信 号尿液对比下病灶显示更为清楚
影像学表现
克罗恩病伴脓肿
膀胱癌、肾盂癌
解剖
X线： 膀胱正常容量为350到500毫升，其形 态和大小取决于充盈程度及相邻结构 对膀胱的推压。 正位观察，充盈较满的膀胱呈圆形类 圆形或横置的椭圆形。 位于耻骨联合上方。边缘光滑整齐， 密度多均匀一致，膀胱顶部可以略凹， 系子宫或乙状结肠压迫所致。 有时在膀胱底两侧输尿管之间还可见 一横行透明带，代表输尿管嵴，当膀 胱未全充盈或处于收缩状态时，其粗 条状粘膜皱壁使边缘不整而呈波浪状。 侧位观察，膀胱呈纺锤形或直立卵圆 形，长轴几乎平行于耻骨联合。有时 可见膀胱颈，位于膀胱底部，呈鸟嘴 状突出。
尿管膀胱入口处喷入。 ➢ 10到30分钟后膀胱腔呈均匀高密
度，若对比剂混合不均则出现液 液平面。
解剖
MRI:横断面是基本的检查方位，必要时辅以矢状位和冠状位检 查。 ➢ 形态：横断面：充盈的膀胱呈圆形，横置的椭圆形或四角圆
钝的类方形。矢状位上为类三角形。 ➢ 信号： ➢ 膀胱内尿液：富含游离水，均匀长T1低信号和长T2高信号。 ➢ 膀胱周围脂肪组织:T1高，T2中等信号。 ➢ 膀胱壁：厚薄一致的薄壁环状影，与肌肉信号类似：在
a -d IVP、CT a.IVP 可见右肾盂内形 态不规则的充盈缺损， 造成肾盂肾盏变形。 b.平扫ct 显示右侧肾窦 区被软组织密度肿块占 据 c 增强早期肿块轻度强 化。 d. 延迟扫描持续强化
（另一病例） e、f MRI检查，右肾窦 内可见软组织信号结节 （箭头）。 e. T1WI 稍低信号。 f. T2WI稍高信号。
肾盂血块：
✓ 超声内部多呈细小光点 ✓ CT平扫稍高密度，40-80HU，短期复查有明显变化 ✓ 增强无强化
阴性结石：
✓ CT上密度较高，80-120HU，
✓ 超声呈强回声且后方伴声影 ✓ 增强无强化
肾癌侵犯肾盂与肾盂癌Ⅱ型鉴别
鉴别点 强化 肾盂肾盏改变 肾脏形态改变
边界 均质性 肾或下腔静脉癌栓 病变内血管
解剖
膀胱三角：左右输尿管
口及尿道内口之间
➢ CT平扫：膀胱易于识别，其大小 形态与充盈程度相关，充盈较满 的膀胱呈圆形，椭圆形或类方形， 膀胱腔内尿液为均一水样低密度， 膀胱壁在周围低密度脂肪组织及 腔内尿液的对比下，显示为厚度 一致的薄壁软组织影，内外缘均 光滑。
➢ CT增强检查： ➢ 早期：显示膀胱壁强化， ➢ 稍迟扫描：含对比剂的尿液自输
影像学表现
a.VP检查:膀胱左侧壁菜 花状充盈缺损,肿瘤累及左 侧输尿管口造成左输尿管 扩张. b.CT平扫:膀胱左侧壁可 见稍低密度结节,以宽基底 与膀胱壁相连、表面可见
钙化。 c.d: CT增强扫描检查膀胱 左侧壁不规则增厚，早期 (c)不均匀强化,延迟扫描(d) 表现为腔内充盈缺损。 e.f:MRI检查膀胱左侧可见 分叶状软组织肿块。T1WI （e）上类似膀胱壁信号， T2WI冠状位（f）上高于膀 胱壁信号。
T2a：肿瘤侵入浅肌层（浅1／2）； T2b：肿瘤侵入深肌层（深1／2 ）；
T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织； T3a：显微镜下所见肿瘤浸润膀胱周围组织； T3b：肉眼所见膀胱外肿瘤团块；
T4：肿瘤侵犯下述任一器官或组织：前列腺、子宫、 阴道、盆壁、腹壁； T4a：肿瘤侵入前列腺、子宫、阴道； T4b：肿瘤侵入盆壁及腹壁；
MRI：表现与ct检查类似，T1WI上肾盂肾盏肿块的信号强度高于尿液， T2WI上则低于尿液。MRU还能清楚显示肿瘤导致的肾盂肾盏内充盈 缺损。
影像学表现
➢ CT分型：
Ⅰ型：肾盂内肿块型（大部分，85%） Ⅱ型：肿块浸润肾实质型 Ⅲ型：肾盂壁增厚型 ➢ 增强： ➢ 常伴肾功能受损，增强表现为肾实质强化减低，肾实质萎缩
➢ 膀胱癌易发生在三角区和两侧壁，表面常凹凸不平，可有溃 疡，少数肿瘤有钙化。晚期形成较大肿块，内有坏死，侵犯 全层，进而累及膀胱周围组织和结构，常发生局部淋巴结和 远隔性转移。
➢ 主要症状是无痛性肉眼血尿，常并有尿频尿急和尿痛等膀胱 刺激症状。如血块阻塞膀胱出口，则出现排尿困难。
分期
T0:无原发性肿瘤； Ta : 乳头状非浸润性癌； Tis: 原位癌； T1: 肿瘤侵犯上皮下结缔组织； T2：肿瘤侵入肌层；
X线表现
➢ X：平片诊断价值不大，仅偶可发现肿瘤钙化，呈细小斑点状或结节 状致密影。
➢ 膀胱造影检查：乳头状癌表现为自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状 充盈缺损，大小不等，小者仅隐约可见，大者可占据膀胱腔的大部， 当肿瘤侵犯膀胱壁或为浸润性生长的非乳头状癌，局部膀胱壁僵硬。
CT表现
平扫：
➢ 在低密度膀胱周围脂肪和腔内尿液的对比下，膀胱癌可清楚显示。 ➢ 多表现为自膀胱壁突入腔内的软组织密度肿块，常位于膀胱侧壁和三
角区
➢ 肿块大小不等，呈菜花、结节、分叶或不规则状，与壁相连的基底部 多较宽，少数者较窄；
➢ 密度常均一，少数肿块表面可有点状或不规则钙化。 ➢ 部分膀胱癌无明确肿块，仅表现膀胱壁局部不规则增厚，表面常凹凸
不平，。
增强检查：
➢ 早期扫描肿瘤多为均一强化，偶见其内有坏死性无强化低密度灶。 ➢ 延时扫描：腔内充盈对比剂，肿瘤显示更为清楚。 ➢ 当膀胱癌发生壁外侵犯时，病变处膀胱壁外缘不清，周围脂肪密度
诊断与鉴别诊断
肾盂癌的诊断依据是肾盂肾盏内肿块。 ➢ 尿路造影是较为敏感的检查方法，尤其是发现较小肿
瘤，超声检查也能发现肾盂肾盏肿块并与结石鉴别。 ➢ CT检查常用于进一步定性诊断和显示病变的范围。
➢ 肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别。 ➢ 阴性结石：ct上密度较高，超声呈强回声且后方伴声
影。 ➢ 血块：超声检查时内部多呈细小光点，短期复查有明
不清。肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。 ➢ 典型临床表现是无痛性全程血尿，并有胁腹部痛。肿瘤较大或合并有
肾积水时还可触及肿块。
Ta/Tis：非浸润性乳头状癌/原位癌。 T1：肿瘤侵袭上皮下结缔组织； T2：肿瘤侵袭肌层； T3：肿瘤侵袭肌层以外肾窦脂肪或肾实 质。 T4：肿瘤侵犯邻近器官或通过肾脏进入 肾周脂肪