全腹腔镜下远端胃癌根治术三角吻合的护理体会

全腹腔镜下远端胃癌根治术三角吻合的护理体会
曹婵;韦秀;莫显伟
【摘要】目的总结全腹腔镜下远端胃癌根治术三角吻合的护理配合经验,提高手术配合质量. 方法对12例在全腹腔镜下行远端胃癌根治术三角吻合术胃癌患者,给予术前精心准备,术中腔镜器械及专科护士的默契配合,术后完善护理. 结果 12例患者均成功施行全腹腔镜远端胃癌根治术,手术时间(139 ±27)min,其中三角吻合时间(17 ±5)min,术中出血量(62 ±14)ml,清扫淋巴结(19 ±3)枚. 12例患者均于术后
2~4 d拔除胃管,术后首次下床时间(2 ±1)d,进食半流质时间(5 ±2)d,术后肛门首次排气时间2~4 d,术后住院时间(8 ±2)d. 术后均未出现吻合口狭窄、出血、吻合口瘘等并发症,无围术期死亡,均好转出院. 术后随访1~15个月,平均7个月,患者一般情况良好,均可正常饮食. 结论充分的术前准备、术中手术护士与医生密切配合、术后完善护理,是手术成功的重要保证.
【期刊名称】《广西医学》
【年(卷),期】2015(037)010
【总页数】3页(P1522-1524)
【关键词】胃癌;腹腔镜;胃癌根治术;三角吻合;护理
【作者】曹婵;韦秀;莫显伟
【作者单位】广西医科大学附属肿瘤医院,南宁市 530021;广西医科大学附属肿瘤医院,南宁市 530021;广西医科大学附属肿瘤医院,南宁市 530021
【正文语种】中文
【中图分类】R735.2
随着微创外科的发展，腹腔镜手术已广泛应用于临床。

腹腔镜胃癌根治术逐渐增多，虽该术较传统开腹手术创伤更小，但仍然需要做一个长6～8 cm的小切口进行直
视下操作，完成吻合。

2002年，Kanaya等［1］首次报告了全腹腔镜远端胃切除三角吻合术，该术完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠吻合。

我院2014年1～10月，对12例胃癌患者成功进行全腹腔镜下远端胃癌根治术三角吻合，效果良好，现将其手术配合及护理体会报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料在我院行全腹腔镜下远端胃癌根治术三角吻合的胃癌患者12例，其中男性9例，女性3例，年龄35～67岁，平均53.7岁;所有患者术前均行腹部
CT及胃镜检查，经组织病理检查诊断为远端胃癌，术前检查均无转移;毕Ⅰ式吻合7例，毕Ⅱ式吻合5例。

1.2 手术方法 12例患者均采用气管插管全身麻醉。

手术分两阶段进行，第一阶段
为远端胃癌切除及淋巴结清扫:采用腹腔5孔法，脐孔处行10 mm穿刺孔放置镜头，左侧腋前线肋缘下2 cm行12 mm穿刺孔为主操作孔，右侧腋前线肋缘下2 cm行5 mm穿刺孔，左、右锁骨中线平脐上2 cm行5 cm穿刺孔，探查腹腔、盆腔、肝脏及肿瘤位置，游离大网膜，清扫第6组淋巴结，暴露胃网膜右血管，
体端上Hem-o-lok、标本端上钛夹后于根部离断，裸化十二指肠下缘;紧贴胰腺上缘分离，暴露脾动脉，清扫11p淋巴结;打开脾动脉外鞘，沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干，离断胃左动静脉，清扫第7、9组淋巴结，沿脾动脉向右暴露肝总动脉，向左下牵拉胰腺，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫8a、8p组淋巴结;沿
胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，于根部夹闭后离断胃右动脉;打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫12a
组淋巴结;紧贴胃壁小弯侧，超声刀分层切开，清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1、3组)［2］;沿结肠分离大网膜至结肠脾曲，贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉，放置Hem-o-lok、钛夹后于根部切断，清扫第4sb组淋巴结，裸化胃大弯直至预切平面。

第二阶段为消化道重建:以直线切割闭合器离断胃、十二指肠。

毕Ⅰ式吻合:清
扫淋巴结完成后腔镜下以直线切割闭合器切断十二指肠、在距离肿瘤上缘3～5
cm处从胃大弯侧至小弯侧离断胃，将无菌标本袋放置腹腔内装标本，并扎紧袋口，置于下腹腔，用超声刀于十二指肠后壁打开一小孔，再于残胃大弯侧打开一小孔，直线切割闭合器闭合残胃与十二指肠壁，借助共同开口在直视下观察吻合口情况，用直线切割闭合器横行闭合残胃与十二指肠的共同开口，检查吻合口有无张力。

毕Ⅱ式吻合:与毕Ⅰ式吻合同法离断十二指肠、胃，用超声刀在残胃大弯侧打开一小孔，在空肠上距离Treitz韧带约15 cm处打开一小口，直线切割闭合器闭合残胃与空肠，再以直线切割缝合器闭合残胃与空肠的共同开口，冲洗腹腔，清点用物，放置腹腔引流管，在上腹正中开一3～4 cm小切口，将装好标本的标本袋一起取出，清点用物，关腹。

1.3护理
1.3.1 术前护理:术前2 d行胃肠道准备，术晨灌肠、留置胃管、尿管。

术前1 d巡回护士访视患者，查阅病例，详细了解患者辅助检查结果、全身情况、重要脏器功能，有无其他合并症。

由于该手术需在脐周穿刺，对脐部皮肤的清洁要求比较严格［3］，所以嘱患者彻底清洁脐部污垢，并保证皮肤完好无损。

介绍手术室环境、手术过程及腹腔镜手术的优点，缓解患者的不良情绪。

术前0.5 h使用抗生素。

1.3.2 巡回护士配合:(1)认真核对患者，做好心理护理，清点病房带来的物品，建
立静脉通道，协助麻醉。

妥善固定患者及各类管道。

(2)患者取平卧分腿位，即两
腿外展15°，臀部贴美皮康贴膜防止压疮［4］，固定好上下肢，手术床先调成头
高脚低位，术中根据需要随时调节体位。

(3)合理放置各种仪器设备:腹腔镜仪器、
气腹机、超声刀及吸引器置于患者右侧，显示屏置于床头正中，主刀医生站于患者左侧，一助手站于患者右侧，扶镜助手站于患者两腿之间。

(4)正确连接光导纤维、气腹管、冲洗吸引管、超声刀线，调节至所需参数，并在腹腔外试用。

(5)离断胃、十二指肠前将胃管退至40 cm处并固定［5］，以免误断胃管造成消化道断端瘘。

手术结束后护送患者至恢复室，并做好交接班。

1.3.3 洗手护士配合。

(1)仪器设备及物品的准备:腹腔镜系统1套，超声刀1套，
直线切割闭合器及钉仓、腔镜器械(腹腔穿刺器5支、胃抓钳2把、肠钳2把、剪刀、持针器、吸引头、钛夹钳、Hem-o-lok钳)，无菌保温杯等。

(2)手术前准备:
熟悉手术步骤及相关部位的解剖结构，提前30 min洗手上台，与巡回护士共同清点手术器械、缝针，协助消毒铺巾，检查腔镜器械功能是否正常，正确连接各种仪器设备并合理固定，将各种用物按使用先后顺序摆放好并置于备用状态。

(3)术中
配合:协助医生建立气腹，腹腔压力维持在12～14 mmHg，密切观察手术的进展，准确、快速递上手术所需器械及物品，根据手术需要自制2 cm×2 cm纱布，术中出血使用2 cm×2 cm纱布压迫止血时应牢牢记住放置的位置，避免遗留，变换体位及开小切口前提醒医生取出;术中长时间使用超声刀，应利用医生上Hem-o-lok、钛夹时及时用湿纱布清理刀头上的焦痂，或将刀头置入清水中震动清洗，保证超声刀使用效果;术中产生过多的烟雾时，可用吸引管连接穿刺器小流量吸引;由于温差，腔镜镜头容易起雾，备无菌保温杯装70～80℃灭菌注射用水(内垫一纱布保护镜头)预热镜头，也可用蘸有0.5%碘伏溶液纱布擦拭镜头;正确放置Hem-o-lok、钛夹，通常体端用Hem-o-lok、标本端用钛夹;为保证手术顺利进行，离断胃、十二指肠前及关腹前清点并完全取出腹腔内2 cm×2 cm纱布，消化道重建时，正确安装直线切割闭合器钉仓;消化道重建完成后用蒸馏水冲洗腹腔，清点用物，放置腹腔引
流管，在上腹正中开一3～4 cm小切口，将装好标本的标本袋一起取出，清点台
上所有用物，关闭腹腔。

1.3.4 术后护理:术后继续密切观察生命体征，去枕平卧，保持呼吸道通畅，观察有无腹痛、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，明确有无腹腔内脏器损伤及腹内感染［6］;术后常规留置胃管并胃肠减压，引流管保持通畅，防止折叠、受压、堵塞，观察并记录引流量、引流液颜色及性状，观察有无吻合口瘘和出血［7］。

指导患者肛门排气后1～2 d开始进食，并遵循少量多餐的原则，避免进食生、冷、硬、刺激性食物，防止发生倾倒综合征［8］。

2 结果
本组12例患者均顺利完成手术，手术时间(139±27)min，其中三角吻合时间
(17±5)min，术中出血量(62±14)ml，清扫淋巴结(19±3)枚。

所有患者均于术后
第2～4天拔除胃管，术后首次下床时间(2±1)d，进食半流质时间(5±2)d，术后
肛门首次排气时间2～4 d，术后住院时间(8±2)d。

所有患者术后均无出现吻合口狭窄、出血、吻合口瘘等并发症，无围手术期死亡，均好转出院。

随访时间为1～15个月，平均7个月，患者一般情况良好，均可正常饮食。

3 讨论
全腔镜下远端胃癌根治术三角吻合手术难度大，医生的精湛技术是手术成功的保证，而优质护理则是手术成功的有力措施。

本文结果显示，经过术前精心准备，术中腔镜器械及专科护士的默契配合，术后完善护理，本组12例患者均顺利完成手术，手术时间(139±27)min，其中三角吻合时间(17±5)min，术中出血量(62±14)ml;
所有患者术后均无出现吻合口狭窄、出血、吻合口瘘等并发症，无围术期死亡，均好转出院;随访1～15个月，患者一般情况良好，均可正常饮食。

术中留置的大管
腔可使术后进食更早且更充足，同时还能明显减少倾倒综合征的发生［9］;消化道重建时具有更佳的手术视野;更简单的操作，尤其是对于肥胖患者［10］。

术前准备充分，尤其是洗手护士应熟悉手术步骤及相关部位的解剖结构、熟练掌握各仪器功能及使用注意事项，确保配合的准确、及时，保证手术顺利进行。

术中严
格无菌无瘤技术，解除气腹时应先排尽气体，再拔除穿刺器，避免“烟囱”效应，避免切口种植［11］。

本组患者均未出现“烟囱”效应。

巡回护士应熟练掌握各
种仪器的操作规程及常规维护。

术中密切观察病情变化及手术进展，根据手术需要及时调整各仪器参数，及时调节手术体位，密切配合手术医生、麻醉医生，保证手术顺利进行，本组手术均能顺利进行。

术中大量使用2 cm×2 cm纱布止血，护士应注意清点，防止遗留体腔，变换体位及开小切口前提醒医生取出。

本组12例患者均未发生手术器械遗留体腔。

术毕正确清点及妥善保管标本，防止标本遗失。

术中使用直线切割闭合器钉仓较多，为保证手术安全，使用前打湿钉仓，避免残留的钉子散落腹腔内;传递过程中保证钉仓切割面朝上，更换钉仓时清洗切割闭合器，
避免残留的钉子影响切割闭合效果。

本组均能正常进行吻合，无钉子散落腹腔内。

综上所述，充分的术前准备、术中手术护士与医生密切配合、术后完善护理，是手术成功的重要保证。

参考文献
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