三维插植后装简介-郑建清
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• Pötter R报道：直径>5cm的肿瘤 2D 3D 3年持续完全缓解率 71％ 90％ 局部控制率 64％ 82 ％
Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155
MRT不能代替BRT ！
IMRT对BRT剂量较低 瘤区补量
Acta Oncologica, 2008; 47: 1337-1343
勾画范围
• 勾画GTV：每次后装治疗前时肉眼可见和CT 定位扫描中所见的宫颈肿瘤范围 • HRCTV：为治疗前肿瘤的侵犯范围，包括： GTV+宫旁、宫体、阴道的受侵范围。
ESTRO推荐—靶区勾画
• 肿瘤完全消退或消退直径大于 10mm： IR CTV=HR CTV+最初诊断时肉眼 可见肿瘤区，不需增设安全边 缘 • 肿瘤消退直径<10mm：IR CTV包 括超出宫颈的残存病灶（如， 宫旁的）+潜在扩展方向上（宫 旁、阴道、宫体）外放10mm的 安全边缘 IR CTV=HR CTV+10mm安全边缘 • 肿瘤体积稳定没有消退： IR CTV=最初肿瘤范围+10mm的 安全边缘
三维腔内T采集图像
3.勾画靶区及危及器官
4.计算机设计 三维计划并实 施剂量优化
8.治疗
7. 连接放射源
6.CBCT 实时质控
5.评估靶区 及危及器官
施源器的选择
盆腔插植调强近距离放疗方法：
个体化设计：进针数、针道、深度，实时调整 方法：
① 消毒，铺巾，膀胱内留置尿管，用1%利多卡因局麻皮肤、 筋膜 ② 初步插入插植针 ：经验性插植1管4针或1管5针；用纱条 填塞固定经阴道插植针 ③ 调整及完成布针：CT sim引导下置针至宫颈上界或肿瘤上 界。 ④ 充盈膀胱：注入300ml生理盐水。 ⑤ CT图像传入核通TPS，行三维调强近距离计划系统逆向优 化及治疗。治疗前直肠内放置长约12cm铅条。
Brachytherapy,2003,2(4):200-206.
Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.
二维腔内放疗的缺陷
• 缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性 D.Alezra等对15位Ⅰ～Ⅲ宫颈癌患者进行2D和 3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂量比2D高1.5倍， 膀胱3D比2D高1.55倍 难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的受量
精准组织间插植后装放疗
• 精准组织间插植后装放疗是在CT引导下将施源器植 入肿瘤部位，经密封管道导入高剂量微型放射源， 治疗后放射源退回到机器的贮源罐内，简称后装近 距离放疗。 • 优点：高剂量分布与肿瘤的形状在三维空间上一致， 周围正常组织仅受小剂量的照射，从而可以明显地 提高肿瘤的局部控制率，且不造成周围正常组织的 损伤。具有无痛、微创、安全、精准的特点。 • 适用于不敏感的及复发或治疗后残留的绝大部分实 体恶性肿瘤。
• CTV：分为HRCTV和IRCTV。HRCTV表示高肿瘤负荷区，为肉眼 可见肿瘤区，包括全部宫颈和近距离治疗前认定的GTVbx的肿 瘤扩展区。IRCTV表示明显的显微镜下肿瘤区，是包饶在 HRCTV周围5-10mm的安全边缘区。此安全边缘区的确定需要 参考原肿瘤大小、位置，可能的肿瘤扩展和肿瘤治疗后的退 缓情况以及治疗方式。部分专家认为只需要勾画HRCTV即可。
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407.
• 缺陷4：个体化治疗强调不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治疗中36％的患 者肿瘤体积变化大于10％
J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5.
三维腔内放疗疗效报道
子宫动脉—宫颈上界
宫颈上界
OAR勾画
• 直肠（包含肛管） • 乙状结肠 • 膀胱
• 小肠（根治性放 疗） • 勾画“S”形壁 即可。
统一命名：Bladder、Rectum、Sigmoid
OAR勾画
• 部分小肠：施源器以上6mm平面以下的 全部小肠，勾画肠道最外缘（即最靠近 靶区部分） • 乙状结肠：包括结肠带 • 直肠（包括肛管）：从坐骨结界水平至 乙状结肠弯曲处。 • 膀胱：勾画整个膀胱的轮廓。 统一命名：Bladder、Rectum、Sigmoid
宫颈上界判断：
CT上宫颈的范围到底有多大 解剖 影像学
？
宫颈周围有什么？—韧带
• 宫颈管长约2.5~4cm, 圆锥形结构，由前至 后呈扁平状，其外口 直径呈周期性变化 • 周围韧带：圆韧带、 阔韧带、主韧带、骶 韧带
主、骶韧带CT影像学
宫颈周围有什么？—脉管
脉管：淋巴管、血管、神经 子宫动脉是髂内动脉前干分支，途径阔韧带的基 底部、主韧带的中间，分为较粗的宫体支和较细 的宫颈阴道支，其中宫体支在宫角处分为宫底支、 卵巢支、输卵管支。
CT-sim
• 扫描要求：CT扫描层厚3mm； • 扫描范围：上界高于宫体施源器2cm，下界： 坐骨结节下3cm • 扫描2次：第一次判断插植针位置，并调整 插植针，第二次为治疗前CT三维图像，用 于导入TPS
调针
调针
靶区勾画
ESTRO推荐—靶区勾画
• GTV：分为诊断时的GTVd和近距离治疗时的GTVb。GTVd：是 指在治疗前诊断阶段，由临床检查和影像学资料检查，特别 是MRI所见到的肿瘤范围。GTVb：是指每次近距离治疗前检查 所见的GTV，表示为GTVb1、GTVb2……GTVb5等。（实际上不 一定会勾画，但一定要有概念）
三维插植后装治疗宫颈癌简介
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑建清 主治医师
后装在宫颈癌治疗中的地位
腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少部分
宫颈及子宫特殊的解剖位置 器官移动影响小 剂量跌落快 肿瘤中心高量
二维腔内放疗的缺陷
• 缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区 Kim RY等研究发现：ⅠB1、ⅠB2、 ⅡB、ⅢB期应用常规2D治疗，处方剂量 线仅能分别包括98.5%、89.5％、79.5 ％、59.5％的GTV • 缺陷2：A点剂量的不准确性 Grigshy PW等研究发现分次插入， Ａ点剂量变化达－３３％～＋３５％
Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155
MRT不能代替BRT ！
IMRT对BRT剂量较低 瘤区补量
Acta Oncologica, 2008; 47: 1337-1343
勾画范围
• 勾画GTV：每次后装治疗前时肉眼可见和CT 定位扫描中所见的宫颈肿瘤范围 • HRCTV：为治疗前肿瘤的侵犯范围，包括： GTV+宫旁、宫体、阴道的受侵范围。
ESTRO推荐—靶区勾画
• 肿瘤完全消退或消退直径大于 10mm： IR CTV=HR CTV+最初诊断时肉眼 可见肿瘤区，不需增设安全边 缘 • 肿瘤消退直径<10mm：IR CTV包 括超出宫颈的残存病灶（如， 宫旁的）+潜在扩展方向上（宫 旁、阴道、宫体）外放10mm的 安全边缘 IR CTV=HR CTV+10mm安全边缘 • 肿瘤体积稳定没有消退： IR CTV=最初肿瘤范围+10mm的 安全边缘
三维腔内T采集图像
3.勾画靶区及危及器官
4.计算机设计 三维计划并实 施剂量优化
8.治疗
7. 连接放射源
6.CBCT 实时质控
5.评估靶区 及危及器官
施源器的选择
盆腔插植调强近距离放疗方法：
个体化设计：进针数、针道、深度，实时调整 方法：
① 消毒，铺巾，膀胱内留置尿管，用1%利多卡因局麻皮肤、 筋膜 ② 初步插入插植针 ：经验性插植1管4针或1管5针；用纱条 填塞固定经阴道插植针 ③ 调整及完成布针：CT sim引导下置针至宫颈上界或肿瘤上 界。 ④ 充盈膀胱：注入300ml生理盐水。 ⑤ CT图像传入核通TPS，行三维调强近距离计划系统逆向优 化及治疗。治疗前直肠内放置长约12cm铅条。
Brachytherapy,2003,2(4):200-206.
Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.
二维腔内放疗的缺陷
• 缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性 D.Alezra等对15位Ⅰ～Ⅲ宫颈癌患者进行2D和 3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂量比2D高1.5倍， 膀胱3D比2D高1.55倍 难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的受量
精准组织间插植后装放疗
• 精准组织间插植后装放疗是在CT引导下将施源器植 入肿瘤部位，经密封管道导入高剂量微型放射源， 治疗后放射源退回到机器的贮源罐内，简称后装近 距离放疗。 • 优点：高剂量分布与肿瘤的形状在三维空间上一致， 周围正常组织仅受小剂量的照射，从而可以明显地 提高肿瘤的局部控制率，且不造成周围正常组织的 损伤。具有无痛、微创、安全、精准的特点。 • 适用于不敏感的及复发或治疗后残留的绝大部分实 体恶性肿瘤。
• CTV：分为HRCTV和IRCTV。HRCTV表示高肿瘤负荷区，为肉眼 可见肿瘤区，包括全部宫颈和近距离治疗前认定的GTVbx的肿 瘤扩展区。IRCTV表示明显的显微镜下肿瘤区，是包饶在 HRCTV周围5-10mm的安全边缘区。此安全边缘区的确定需要 参考原肿瘤大小、位置，可能的肿瘤扩展和肿瘤治疗后的退 缓情况以及治疗方式。部分专家认为只需要勾画HRCTV即可。
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407.
• 缺陷4：个体化治疗强调不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治疗中36％的患 者肿瘤体积变化大于10％
J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5.
三维腔内放疗疗效报道
子宫动脉—宫颈上界
宫颈上界
OAR勾画
• 直肠（包含肛管） • 乙状结肠 • 膀胱
• 小肠（根治性放 疗） • 勾画“S”形壁 即可。
统一命名：Bladder、Rectum、Sigmoid
OAR勾画
• 部分小肠：施源器以上6mm平面以下的 全部小肠，勾画肠道最外缘（即最靠近 靶区部分） • 乙状结肠：包括结肠带 • 直肠（包括肛管）：从坐骨结界水平至 乙状结肠弯曲处。 • 膀胱：勾画整个膀胱的轮廓。 统一命名：Bladder、Rectum、Sigmoid
宫颈上界判断：
CT上宫颈的范围到底有多大 解剖 影像学
？
宫颈周围有什么？—韧带
• 宫颈管长约2.5~4cm, 圆锥形结构，由前至 后呈扁平状，其外口 直径呈周期性变化 • 周围韧带：圆韧带、 阔韧带、主韧带、骶 韧带
主、骶韧带CT影像学
宫颈周围有什么？—脉管
脉管：淋巴管、血管、神经 子宫动脉是髂内动脉前干分支，途径阔韧带的基 底部、主韧带的中间，分为较粗的宫体支和较细 的宫颈阴道支，其中宫体支在宫角处分为宫底支、 卵巢支、输卵管支。
CT-sim
• 扫描要求：CT扫描层厚3mm； • 扫描范围：上界高于宫体施源器2cm，下界： 坐骨结节下3cm • 扫描2次：第一次判断插植针位置，并调整 插植针，第二次为治疗前CT三维图像，用 于导入TPS
调针
调针
靶区勾画
ESTRO推荐—靶区勾画
• GTV：分为诊断时的GTVd和近距离治疗时的GTVb。GTVd：是 指在治疗前诊断阶段，由临床检查和影像学资料检查，特别 是MRI所见到的肿瘤范围。GTVb：是指每次近距离治疗前检查 所见的GTV，表示为GTVb1、GTVb2……GTVb5等。（实际上不 一定会勾画，但一定要有概念）
三维插植后装治疗宫颈癌简介
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑建清 主治医师
后装在宫颈癌治疗中的地位
腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少部分
宫颈及子宫特殊的解剖位置 器官移动影响小 剂量跌落快 肿瘤中心高量
二维腔内放疗的缺陷
• 缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区 Kim RY等研究发现：ⅠB1、ⅠB2、 ⅡB、ⅢB期应用常规2D治疗，处方剂量 线仅能分别包括98.5%、89.5％、79.5 ％、59.5％的GTV • 缺陷2：A点剂量的不准确性 Grigshy PW等研究发现分次插入， Ａ点剂量变化达－３３％～＋３５％