crrt在严重感染中应用new
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TNF- IL-1，IL-6，IL-8 血小板活化因子
NO 花生四烯酸代谢产物 氧自由基 抗炎介质IL-10等
内容提要
概述 发病机制 治疗 --CRRT治疗
重症感染和感染性休克的治疗
感染病灶的引流 早期合理的抗生素应用 改善器官灌注 器官功能支持 炎症调控--血液滤过治疗
Heart rate of >90 beats/min
Sepsis
WBC >12,000/uL or <4000/uL or >10 percent bands SIRS that has a proven or suspected microbial etiology
Severe sepsis
Sepsis with one or more signs of organ dysfunction
CRRT在 重症感染和感染性 休克中的应用
东南大学附属中大医院危重病医学科
郭凤梅
内容提要
定义 发病机制 治疗 --CRRT治疗
定义
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
At least 2 of the following 4 conditions: Oral temperature >38o or <36oC RR >20 breaths/min or PaCO2 of <32torr
600ml/h
33ml/kg/h
血流动力学无改善
血流动力学无改善
心肌收缩力增强，其 他血流动力学无改善 血流动力学和存活率 无改善 心肺功能无改善
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
• 目的：探讨CVVH对重症感染部分炎症 介质和器官功能的影响
• 随机、控制研究 • 24例早期重症感染或感染性休克患者 随机进行48hCVVH(2L/h，AN69膜，
滤器膜对各种炎症介质的影响
介质
分子量(KD)
LPS TNF单体 TNF三聚体
~1000 17.4 55~60
IL-6
26
IL-1
17
IL-8
8
C3a
9
C5a
11
D因子
23
PAF
0.6
滤器膜的影响 超滤液中
吸附
-
吸附/滤过
+
吸附
-
？吸附/滤过 +
吸附/滤过
+
？吸附/滤过 +
吸附/滤过
+
吸附/滤过
超滤液浓度
T0
C
c
30
C 18.22
c
0.552 c
t60
C
c
c
C 7.99*
c
0.059* c
Hoffmann JN, et al. Kidney International, 2019, 48: 1563-1570
CVVH对重症感染炎症介质的影响
• 聚酰胺膜具有较好的生物相容性，不刺激机体 产生大量的炎症介质
CVVH对重症感染炎症介质的影响
重症感染 患者 滤器后浓度
IL-1 IL-6 (pg/ml) (U/ml)
IL-8 TNF C3a
C3
(pg/ml) (pg/ml) (ng/ml) (mg/ml)
C5a TCC (ng/ml) (ng/ml)
To
66.02 1091 1439 33.14 676.9 0.723 26.58 2966
=Sepsis + hypotension
感染的全过程
损伤
infection
SIRS
Sepsis
severe sepsis (septic shock)
MODS
MOF
院内感染发生率
• 普通病房中病人:
6-17%
•ICU病人：25-40%
感染与重症感染对患者预后的影响
Rangel-Frausto, M, et al. JAMA, 2019, 273:117-123
Klouche K, et al. J NEPHROL 2019; 15: 150-157
血流动力学结果
temp °C Heart rate beat/m
MAP mmHg
MPAP mmHg
CI l/min/m2
ISVR dyne/s/c
m5
IPVR dyne/s/c
m5
t0h 38.2±0.24 114±22 67.3±6.6 34.9±2.1 5±0.75 711±153 258±75
重症感染的治疗转归
感染(细菌/毒素)组织损 伤
全身炎症反应和 CARS
引流引引、引流流抗流、、生、抗抗素抗生生治生素素疗素治治治疗疗疗
细菌有效清除， 感染控制，炎症
反应局限
康复
细菌有效清除， 感染控制
感染未控 制
肾脏替代治疗
炎症反应放大
MOD S
CRRT在重症感染和感染性休克中 的作用
CVVH通过对流清除中小分子炎 症介质(<30-40KD)，另外还有 滤过膜的吸附作用
1200±100 *
<0.05
276±69 205±28.4
ns
氧代谢结果
lactates mmol/L
SaO2 %
SvO2 %
DO2 mL/min/
m2
VO2 mL/min/
m2
O2E %
t0h
6.3±1.8 96.5±1.5 67.5±3.9 551±80 147±23 30±4.2
Sepsis with hypotension that is unresponsive to fluid resuscitation plus organ dysfunction or perfusion abnormalities as listed above for severe sepsis
定
义
Hypotension
Septic shock
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
Systolic blood pressure <90 mmHg - or 40 mmHg less than patient's baseline blood pressure
Object: evaluate hemodynamic and kinetics of TNF, IL1ß and IL6 in septic shock patients and ARF undergoing CVVHF over 24-hour
Methods: 11 Patients, AN69 , blood flow rate 240 mL/min and UF 1.65±0.33 L/h. MAP, PVR, SVR, CO before and after 2h, 4h, 6h, 12h and 24 h of CVVHF. the pre- and postfilter lines and ultrafiltrate samples collected for the of TNF, IL-1ß and IL6
Stimuli of inflammation
Infection
Burns
Toxins
Pancreatitis
Surgery
Malignancy
Trauma
Poisoning
Ischaemia/reperfusion
参与SIRS和MODS的可溶性介质
体液性介质 补体 凝血系统 激肽系统
细胞性介质
• 目的： CVVH对重症感染炎症介质的清除
• 方法： 检测患者与健康志愿者血滤开始(t0)与血滤 60min (t60)滤器前(afferent)滤器后(efferent)与超 滤液中炎症介质的浓度。滤器为金宝FH66D， 聚酰胺膜，超滤率2L/h
Hoffmann JN, et al. Kidney International, 2019, 48: 1563-1570
T60
63.24 1127
超滤液浓度
1447 28.55 545.4* 0.728
25.65 3362
T0
11.9
c
630
c 140.9
c
0.446 c
t60
c
c
604
c 103.7*
c
0.183* c
*与t0相比，P<0.01，c没有检测到
CVVH对重症感染炎症介质的影响
健康 志愿者 滤器后浓度
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
低流量CVVH在重症感染中的临床应用
血管活性药物的应用时间
机械通气时间
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
低流量CVVH不显著改善重症感染 和感染性休克动物与患者的血流动 力学状态和预后
ICU住院时间
CVVH improves hemodynamics in septic shock without modifying TNF* and IL6 plasma concentrations
重症感染和感染性休克部分主要炎症 介质的分子量
介质 TNF单体 TNF三聚体
IL-6
IL-1
IL-8
C3a
C5a D因子 PAF 内皮素-1 花生四烯酸代谢产物 缓激肽
分子量(KD) 17 51 26 17 8 9 11 23 0.6 小分子 0.6 1.06
CVVH对重症感染炎症介质的影响
MODS对患者预后的影响
内容提要
定义 发病机制 治疗 --CRRT治疗
重症感染至感染性休克和 MODS的发病机制
炎症反应学说
The acute inflammatory response
'A complex series of cellular, immune and metabolic responses which have evolved to be protective and promote repair processes'
+
吸附
-
吸附/滤过
+
低流量CRRT对重症感染和感染性休 克疗效的影响
Low -flow hemofiltration
作者
动物模型
治疗量
主要结果
Stein Gomez Gomez
内毒素休克猪 大肠杆菌感染狗 大肠杆菌感染狗
Freeman 感染性休克狗
Murphey 内毒素休克猪
20ml/kg/h 16ml/kg/h 27ml/kg/h
• CVVH可以部分清除IL-1，IL-8，C3a和C5a • CVVH对炎症介质的清除作用除与炎症介质的
分子量有关外，还与炎症介质的蛋白结合率、 活性状态、跨膜压等有关 • CVVH对血滤前后炎症介质浓度无显著影响， 可能与CVVH超滤率较低导致的清除效率低有 Ho关ffmann JN, et al. Kidney International, 2019, 48: 1563-1570
1353±309 *
1177±202
290±74 298±69
t12 h 36.8±0.24* 115±15
t24 h 36.6±0.24* 119±21
P
<0.05
ns
101.3±8* 40±3.9
89.3±5.4* 37.7±4.2
<0.05
ns
4.9±0.6 5.5±0.5
ns
1324±325 *
hypoperfusion, or hypotension such as metabolic acidosis
acute alteration in mental status, oliguria, coagulation
abnormalities or adult respiratory distress syndrome
1.2m2) 或不进行CBeVlloVmHo R, et al. CCM, 2019, 30: 100-106
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
C3a和C5a的变化
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
IL-6和IL-8的变化
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
IL-10和TNF的变化
Dysfunction of more than one organ, requiring intervention to maintain homeostasis
Sepsis
=Infection+SIRS
Severe sepsis
=Sepsis + organ function
Septic shock
t2h 37.2±0.27* 118±18 t4h 37.0±0.27* 120±20 t6h 36.7±0.27* 124±16
77.3±6.9 94.2±6.6* 84±6.6*
33.7±2.7 36.9±4.2 37.9±2.4
4.7±0.72 956±228 247±54.4
4.7±0.63 4.7±0.6
IL-1 IL-6 (pg/ml) (U/ml)பைடு நூலகம்
IL-8 TNF C3a
C3
(pg/ml) (pg/ml) (ng/ml) (mg/ml)
C5a TCC (ng/ml) (ng/ml)
To
0
c
41.2
c 54.82 0.487 9.70 363
T60
0
c
31
c 33.91* 0.495 8.82 769
NO 花生四烯酸代谢产物 氧自由基 抗炎介质IL-10等
内容提要
概述 发病机制 治疗 --CRRT治疗
重症感染和感染性休克的治疗
感染病灶的引流 早期合理的抗生素应用 改善器官灌注 器官功能支持 炎症调控--血液滤过治疗
Heart rate of >90 beats/min
Sepsis
WBC >12,000/uL or <4000/uL or >10 percent bands SIRS that has a proven or suspected microbial etiology
Severe sepsis
Sepsis with one or more signs of organ dysfunction
CRRT在 重症感染和感染性 休克中的应用
东南大学附属中大医院危重病医学科
郭凤梅
内容提要
定义 发病机制 治疗 --CRRT治疗
定义
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
At least 2 of the following 4 conditions: Oral temperature >38o or <36oC RR >20 breaths/min or PaCO2 of <32torr
600ml/h
33ml/kg/h
血流动力学无改善
血流动力学无改善
心肌收缩力增强，其 他血流动力学无改善 血流动力学和存活率 无改善 心肺功能无改善
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
• 目的：探讨CVVH对重症感染部分炎症 介质和器官功能的影响
• 随机、控制研究 • 24例早期重症感染或感染性休克患者 随机进行48hCVVH(2L/h，AN69膜，
滤器膜对各种炎症介质的影响
介质
分子量(KD)
LPS TNF单体 TNF三聚体
~1000 17.4 55~60
IL-6
26
IL-1
17
IL-8
8
C3a
9
C5a
11
D因子
23
PAF
0.6
滤器膜的影响 超滤液中
吸附
-
吸附/滤过
+
吸附
-
？吸附/滤过 +
吸附/滤过
+
？吸附/滤过 +
吸附/滤过
+
吸附/滤过
超滤液浓度
T0
C
c
30
C 18.22
c
0.552 c
t60
C
c
c
C 7.99*
c
0.059* c
Hoffmann JN, et al. Kidney International, 2019, 48: 1563-1570
CVVH对重症感染炎症介质的影响
• 聚酰胺膜具有较好的生物相容性，不刺激机体 产生大量的炎症介质
CVVH对重症感染炎症介质的影响
重症感染 患者 滤器后浓度
IL-1 IL-6 (pg/ml) (U/ml)
IL-8 TNF C3a
C3
(pg/ml) (pg/ml) (ng/ml) (mg/ml)
C5a TCC (ng/ml) (ng/ml)
To
66.02 1091 1439 33.14 676.9 0.723 26.58 2966
=Sepsis + hypotension
感染的全过程
损伤
infection
SIRS
Sepsis
severe sepsis (septic shock)
MODS
MOF
院内感染发生率
• 普通病房中病人:
6-17%
•ICU病人：25-40%
感染与重症感染对患者预后的影响
Rangel-Frausto, M, et al. JAMA, 2019, 273:117-123
Klouche K, et al. J NEPHROL 2019; 15: 150-157
血流动力学结果
temp °C Heart rate beat/m
MAP mmHg
MPAP mmHg
CI l/min/m2
ISVR dyne/s/c
m5
IPVR dyne/s/c
m5
t0h 38.2±0.24 114±22 67.3±6.6 34.9±2.1 5±0.75 711±153 258±75
重症感染的治疗转归
感染(细菌/毒素)组织损 伤
全身炎症反应和 CARS
引流引引、引流流抗流、、生、抗抗素抗生生治生素素疗素治治治疗疗疗
细菌有效清除， 感染控制，炎症
反应局限
康复
细菌有效清除， 感染控制
感染未控 制
肾脏替代治疗
炎症反应放大
MOD S
CRRT在重症感染和感染性休克中 的作用
CVVH通过对流清除中小分子炎 症介质(<30-40KD)，另外还有 滤过膜的吸附作用
1200±100 *
<0.05
276±69 205±28.4
ns
氧代谢结果
lactates mmol/L
SaO2 %
SvO2 %
DO2 mL/min/
m2
VO2 mL/min/
m2
O2E %
t0h
6.3±1.8 96.5±1.5 67.5±3.9 551±80 147±23 30±4.2
Sepsis with hypotension that is unresponsive to fluid resuscitation plus organ dysfunction or perfusion abnormalities as listed above for severe sepsis
定
义
Hypotension
Septic shock
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
Systolic blood pressure <90 mmHg - or 40 mmHg less than patient's baseline blood pressure
Object: evaluate hemodynamic and kinetics of TNF, IL1ß and IL6 in septic shock patients and ARF undergoing CVVHF over 24-hour
Methods: 11 Patients, AN69 , blood flow rate 240 mL/min and UF 1.65±0.33 L/h. MAP, PVR, SVR, CO before and after 2h, 4h, 6h, 12h and 24 h of CVVHF. the pre- and postfilter lines and ultrafiltrate samples collected for the of TNF, IL-1ß and IL6
Stimuli of inflammation
Infection
Burns
Toxins
Pancreatitis
Surgery
Malignancy
Trauma
Poisoning
Ischaemia/reperfusion
参与SIRS和MODS的可溶性介质
体液性介质 补体 凝血系统 激肽系统
细胞性介质
• 目的： CVVH对重症感染炎症介质的清除
• 方法： 检测患者与健康志愿者血滤开始(t0)与血滤 60min (t60)滤器前(afferent)滤器后(efferent)与超 滤液中炎症介质的浓度。滤器为金宝FH66D， 聚酰胺膜，超滤率2L/h
Hoffmann JN, et al. Kidney International, 2019, 48: 1563-1570
T60
63.24 1127
超滤液浓度
1447 28.55 545.4* 0.728
25.65 3362
T0
11.9
c
630
c 140.9
c
0.446 c
t60
c
c
604
c 103.7*
c
0.183* c
*与t0相比，P<0.01，c没有检测到
CVVH对重症感染炎症介质的影响
健康 志愿者 滤器后浓度
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
低流量CVVH在重症感染中的临床应用
血管活性药物的应用时间
机械通气时间
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
低流量CVVH不显著改善重症感染 和感染性休克动物与患者的血流动 力学状态和预后
ICU住院时间
CVVH improves hemodynamics in septic shock without modifying TNF* and IL6 plasma concentrations
重症感染和感染性休克部分主要炎症 介质的分子量
介质 TNF单体 TNF三聚体
IL-6
IL-1
IL-8
C3a
C5a D因子 PAF 内皮素-1 花生四烯酸代谢产物 缓激肽
分子量(KD) 17 51 26 17 8 9 11 23 0.6 小分子 0.6 1.06
CVVH对重症感染炎症介质的影响
MODS对患者预后的影响
内容提要
定义 发病机制 治疗 --CRRT治疗
重症感染至感染性休克和 MODS的发病机制
炎症反应学说
The acute inflammatory response
'A complex series of cellular, immune and metabolic responses which have evolved to be protective and promote repair processes'
+
吸附
-
吸附/滤过
+
低流量CRRT对重症感染和感染性休 克疗效的影响
Low -flow hemofiltration
作者
动物模型
治疗量
主要结果
Stein Gomez Gomez
内毒素休克猪 大肠杆菌感染狗 大肠杆菌感染狗
Freeman 感染性休克狗
Murphey 内毒素休克猪
20ml/kg/h 16ml/kg/h 27ml/kg/h
• CVVH可以部分清除IL-1，IL-8，C3a和C5a • CVVH对炎症介质的清除作用除与炎症介质的
分子量有关外，还与炎症介质的蛋白结合率、 活性状态、跨膜压等有关 • CVVH对血滤前后炎症介质浓度无显著影响， 可能与CVVH超滤率较低导致的清除效率低有 Ho关ffmann JN, et al. Kidney International, 2019, 48: 1563-1570
1353±309 *
1177±202
290±74 298±69
t12 h 36.8±0.24* 115±15
t24 h 36.6±0.24* 119±21
P
<0.05
ns
101.3±8* 40±3.9
89.3±5.4* 37.7±4.2
<0.05
ns
4.9±0.6 5.5±0.5
ns
1324±325 *
hypoperfusion, or hypotension such as metabolic acidosis
acute alteration in mental status, oliguria, coagulation
abnormalities or adult respiratory distress syndrome
1.2m2) 或不进行CBeVlloVmHo R, et al. CCM, 2019, 30: 100-106
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
C3a和C5a的变化
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
IL-6和IL-8的变化
低流量CVVH在重症感染中的临床应 用
IL-10和TNF的变化
Dysfunction of more than one organ, requiring intervention to maintain homeostasis
Sepsis
=Infection+SIRS
Severe sepsis
=Sepsis + organ function
Septic shock
t2h 37.2±0.27* 118±18 t4h 37.0±0.27* 120±20 t6h 36.7±0.27* 124±16
77.3±6.9 94.2±6.6* 84±6.6*
33.7±2.7 36.9±4.2 37.9±2.4
4.7±0.72 956±228 247±54.4
4.7±0.63 4.7±0.6
IL-1 IL-6 (pg/ml) (U/ml)பைடு நூலகம்
IL-8 TNF C3a
C3
(pg/ml) (pg/ml) (ng/ml) (mg/ml)
C5a TCC (ng/ml) (ng/ml)
To
0
c
41.2
c 54.82 0.487 9.70 363
T60
0
c
31
c 33.91* 0.495 8.82 769