急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读

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Chen ZM, et al. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497)1607-21.
高龄
高龄患者中，替格瑞洛与氯吡年亚组（≥75岁）分析：氯吡格雷与替格瑞洛治疗的缺血性终点和 大出血发生率无显著差异
• KAMIR-NIH研究中的东亚人群分析： ≥75岁患者，替格瑞洛TIMI大出血风险显著 高于氯吡格雷(HR：5.352; 95% CI 1.412 - 20.288)
溶栓治疗
ACS特殊人群——溶栓治疗患者 抗血小板治疗中国专家建议
溶栓治疗患者抗血小板治疗的临床推荐
1. STEMI 溶 栓 患 者 尽 早 给 予 双 联 抗 血 小 板 治 疗 （ dual antiplatelet therapy, DAPT）:阿司匹林负荷量200~300mg（嚼服），随后100mg/d，≤75岁者给予氯吡 格雷300mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个 月。 2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后进行PCI的患者，可权衡出血和缺 血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。
此外，高龄患者常被排除在随机对照研究之外。因此，高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏 循证医学证据，更应谨慎用药。
1. 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 中华老年医学杂志, 2016,35(7):683-691.
2. 中华医学会老年医学分会. 中华老年医学杂志. 2016,35(7):683-691.
合用口服抗凝药
ACS特殊人群——合用口服抗凝药患者 抗血小板治疗中国专家建议
合用口服抗凝药患者抗血小板治疗的临床推荐
Sabatine M S, et al. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.
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溶栓治疗
PCI-CLARITY研究：STEMI患者溶栓+PCI后 氯吡格雷+阿司匹林临床获益更优
• 结果显示，氯吡格雷预处理可显著降低患者主要终点事件（从PCI到随机后30天 的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点）发生率46%，两组TIMI大出血 及小出血事件发生率无显著差异。
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高龄
COMMIT研究： 氯吡格雷联合阿司匹林使高龄STEMI患者获益
• 结果显示，氯吡格雷+阿司匹林组显著降低心血管事件（死亡、再梗及卒中） （p=0.002）。获益在<60、60-69、>70岁各年龄段中均存在，且总出血发生 率较安慰剂组无明显差异。
氯吡格雷+阿司匹林组显著降低心血管事件*
氯吡格雷+阿司匹林组
TREAT研究： 替格瑞洛较氯吡格雷增加溶栓患者30天时总出血事件
替格瑞洛导致的总体出血事件增加40.8%，p=0.02，TIMI小出血增加54.7%，p=0.06，TIMI 临床可见出血、颅内出血及致命性出血均有升高趋势
P = 0.021
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1.57 (0.24-2.9) 2
5.38
5
40.8%
4
急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗 中国专家建议解读
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本建议共涉及十二类ACS特殊人群
• 根据近年国内外冠心病特殊人群抗血小板治疗临床研究成果，结合我国临床 现状和从业专家的临床经验，制定此建议。
• 本建议主要涉及十二类特殊人群的抗血小板治疗，包括：
1. Benjamin EJ, et al. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603. 2. Heart. 2008 May;94(5):554-60. 3. Am Heart J. 2017 May;187:78-87. 4. Circulation. 2010 January 26; 121(3): 357–365.
溶栓治疗
在不具备直接PCI条件的医院， 溶栓是有效的再灌注手段
诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时，推荐对无相对禁忌症且发病时间在12小时内的患者进行溶栓治 疗（IA）。
CHINA-PEACE 研究提示我国STEMI患者首选溶栓比例高达30%以上。
溶栓治疗后仍有15-20%复发心肌缺血/冠脉再闭塞。溶栓后合并严重出血并发症发生率约1%-5%。
3. Andreotti F, et al. European heart journal, 2015, 36(46): 3238-3249.
3
4. Alexander KP, et al. Circulation. 2007 May 15;115(19):2570-89.
高龄
ACS特殊人群——高龄患者 抗血小板治疗中国专家建议
5. Fluschnik N, et al.Herz. 2017 Nov 29.
6. Dan Med J. 2015 Jun;62(6). pii: A5092.
7. 8.
中华医学会心血管病分会. 中华医学会老年医学分会.
中 内华 科心 住血 院管患病者杂静志脉.血2栓01栓5.塞43症(5预):防38中0国-3专93家. 建议(22015)[J].
氯吡格雷获益
安慰剂获益
氯吡格雷+阿司匹林组 总出血发生率较安慰剂组无明显差异
氯吡格雷+阿司匹林 安慰剂+阿司匹林
总体人群（n=45852)
年龄≥70岁人群(n=11934)
• 一项多中心、随机对照研究，纳入45852例中国STEMI患者，随机分为2组。治疗组(n=22961)给予氯吡格雷联合阿司匹 林治疗，安慰剂组(n=22891)给予安慰剂联合阿司匹林治疗。
主要终点事件率（%）
• PCI-CLARITY研究，共纳入1863例拟行PCI的心肌梗死患者，所有患者均接受溶栓及阿司匹林治疗。随机分为两组，氯 吡格雷预治疗组(n=933)给予氯吡格雷治疗(300 mg负荷剂量，继以75 mg/d维持)，未治疗组给予安慰剂(n=930) 。
10
Sabatine M S, et al. Jama, 2005, 294(10): 1224-1232.
…………
…………
1. Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Sep 1;5(5):680-8.
6
2. Park KH, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 15;215:193-200. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.04.044.
氯吡格雷+阿司匹林 显著降低患者主要终点事件发生率
氯吡格雷+阿司匹林 不增加TIMI大出血或轻微出血的发生率
安全性结果
未经治疗组
46%
氯吡格雷预治疗组 P=0.008
PCI术后时间（天）
结果 出血事件
大出血 小出血
氯吡格雷预治疗组
未经治疗组
主要终点：从PCI到随机后30天的心血管死亡、再发心肌梗 死或卒中的复合终点。 安全性结果：从PCI到随机化后30天的TIMI大或小出血率。
2014 AHA 心脏瓣膜指南推荐
华法林、阿司匹林
2016 ACCP 指南推荐
华法林、达比加群、利伐沙 班、阿哌沙班、依度沙班
1. Kirchhof P, et al. Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678. 2. Nishimura RA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):e57-185. 3. Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.
15.0%
10.0%
5.0%
0.0% 氯吡格雷+阿司匹林
安慰剂+阿司匹林
30d复合终点发生率降低约20%
安慰剂+阿司匹林
20%
14.1%
氯吡格雷+阿司匹林
11.6%
P=0.03 随访时间（天）
• CLARITY-TIMI28研究纳入已接受溶栓治疗的STEMI患者3491例，随机分为两组，分别给予氯吡格雷（300 mg 负荷量，75 mg/d维持）联合阿司匹林(n=1752)或安慰剂联合阿司匹林(n=1739)治疗，主要疗效终点为血管造 影时动脉闭塞、死亡及造影前复发性心肌梗死的复合终点。
房颤
房颤是脑卒中的独立危险因素，70%～80%的心房 颤动患者因卒中等风险需长期口服抗凝药物1
2016 ESC 房颤指南推荐
华法林、阿哌沙班、达比加 群、依度沙班、利伐沙班
机械瓣膜 心脏机械瓣膜置换术后需要终身接受抗凝治疗 植入 用于预防血栓形成或栓塞发生2
VTE& PTE
对于近端深静脉血栓或肺栓塞患者推荐长期抗凝治 疗，预防血栓形成或栓塞发生3
1. 中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. 2015. 43(5): 380-393. 2. Ibanez B, et al. European Heart Journal, 2017. 3. White HD, Van de. Thrombolysis for acute myocardial infarction[J]. Circulation. 1998 Apr 28, 97(16):1632-46.
1. 《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
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主要疗效终点发生率（%） 复合终点事件率（%）
溶栓治疗
CLARITY-TIMI28研究：STEMI患者溶栓后 氯吡格雷+阿司匹林治疗临床获益更优
主要疗效终点发生率显著低于阿司匹林单药 P<0.001
25.0% 20.0%
21.7%
15.0%
3.82
P = 0.23 1 0.64 (-0.42-1.70) 2
P = 0.061 0.87 (-0.03-1.76) 2
3.19
3
2.46
2.55
替格瑞洛 氯吡格雷
其他出血事件(%)
2
54.7%
1.59
P = 0.82 1
1
0.05 (-0.35-0.45) 2
0.42 0.37
P = 0.67 1 0.05 (-0.18-0.28) 2
0.16 0.11
0
总出血事件
TIMI小出血 TIMI临床可见出血
颅内出血
致死性出血
大出血参考调整事件分析 1 双侧检验比例；2 绝对差异(%)，95%CI=可信区间
Presentation on ACC 2018: TICAGRELOR VERSUS CLOPIDOGREL AFTER THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL.
在<60、60-69、>70岁各年龄段均存在获益
氯吡格雷
安慰剂
异质性或 χ2检验
入组年龄
首次出院前心血管事件发生率（%）
出血率
9% p=0·002
安慰剂组：10.1% 氯吡格雷组：9.2% *心血管事件：死亡、再梗及
卒中 时间（天）
0.90% 0.80% 0.70% 0.60% 0.50% 0.40% 0.30% 0.20% 0.10% 0.00%
高龄ACS患者抗血小板治疗的临床推荐策略
对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。 用法：75mg 1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300mg。建议DAPT疗程为12 个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
1. 《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
院前溶栓／抗凝治疗药物用法及用量
ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识；中国医学前沿 杂志；2018 ； 10 （4 ）： 1-10
合用口服抗凝药
ACS患者因各种合并症需长期应用口服抗凝
OAC 是高危NVAF预防血栓栓塞的基石，此类患者一旦接受PCI又需DAPT。
DAPT+ OAC出血风险为OAC或DAPT单独用药的3-4倍
中华老
年医学杂志 2015; 34(4) : 345-352 》
高龄
高龄ACS患者临床情况复杂，缺乏循证，应谨慎用药
国内外共识对于老年ACS患者的临床特征描述：
冠状动脉病变常呈多支血管、多部位弥漫病变的特点，PCI或CABG手术成功率降低， 并发症增加，缺血风险增加
多种凝血因子血浆水平发生变化导致出凝血功能紊乱，出血风险增加 多合并症：同时伴其它疾病，如心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中及肾功能不全 多药联合：同时服用多种药物，如口服抗凝药、ARB、地高辛等