糜蛋白酶在膀胱血凝块填塞中的应用

临床研究
糜蛋白酶在膀胱血凝块填塞中的应用
胡可义１,２,陈德生１,２,朱安利１,２
,宋㊀震２,孙晓磊２,陈仁富２,王军起２
(１．徐州医科大学研究生学院,江苏徐州㊀２２１００４;２．徐州医科大学附属医院泌尿外科,江苏徐州㊀２２１０００
)A p p l i c a t i o no f c h y m o t r y p
s i n i nb l a d d e r c l o t r e t e n t i o n HU K e Ｇy i １,
２,C H E N D e Ｇs h e n g １,
２,
Z HU A n Ｇl i １,
２,S O N GZ h e n ２,S U N X i a o Ｇl e i ２,C H E N R e n Ｇf u ２,WA N GJ u n Ｇq i ２
(１．G r a d u a t eS c h o o lo fX u z h o u M e d i c a lU n i v e r s i t y ,X u z h o u２２１００４;２．D e p a r t m e n to f U r o l o g y
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i t a l o fX u z h o u M e d i c a lU n i v e r s i t y ,X u z h o u２２１０００,C h i n a )A B S T R A C T :O b j e c t i v e ㊀T o e x p l o r e t h e c l i n i c a l e f f i c a c y o f c h y m o t r y p
s i n i n t h e t r e a t m e n t o f b l a d d e r c l o t r e t e n t i o nw i t h o u t c o n t i n u o u s b l e e d i n g ．M e t h o d s ㊀T h e ２００００Uc h y m o t r y p
s i n s o l u t i o n (２０m L )w a s i n s t i l l e d i n t o t h e b l a d d e r a n dm a i n t a i n e d f o r １５－２０m i n u t e s i n １０p a t i e n t sw h o f a i l e d i nm a n u a l b l a d d e rw a s h o u t ,a n d t h e n m a n u a l b l a d d e r r e t e n t i o nw a s p e r f o r m e d t oe x Ｇ
t r a c t b l o o dc l o t s ．N o r m a l s a l i n e (２０m L )a n d ２００００Uc h y m o t r y p s i n s o l u t i o n (２０m L )w e r ea d d e d i n t o ２s u c t i o nb a l l s c o n t a i Ｇn i n g ２５m Lb l o o dc l o t sa n dk e p
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e r i m e n t s a l s o s h o w e d t h a t b l o o d c l o t sw e r em o r e l i k e l y t ob eb r o k e na n dr i n s e da
f t e r c h y m o t r y p s i nr e a c t i o n ．C o n c l u s i o n ㊀I t i s s i m p
l ea n de f f e c t i v e t or i n s eb l a d d e r c l o t sw i t h c h y m o t r y p
s i n ．K E Y W O R D S :c h y m o t r y p s i n ;b l a d d e r c l o t r e t e n t i o n ;m a n u a l b l a d d e rw a s h o u t ;c o n t i n u o u s b l a d d e r i r r i g
a t i o n 摘要:目的㊀探讨应用糜蛋白酶处理无持续性出血的膀胱血凝块填塞的临床效果.方法㊀１０例行人工冲洗膀胱血凝块失败的
患者,采用糜蛋白酶２００００U 溶液２０m L 膀胱内灌注并维持１５~２０m i n ,再反复行人工膀胱冲洗抽吸血凝块.选取２个装有２５m L 血凝块的吸引球分别加入糜蛋白酶２００００U 溶液２０m L 及生理盐水２０m L 充分接触反应１５m i n
,体外观察血凝块分解碎裂情况及体外人工冲洗情况.结果㊀１０例患者膀胱内血凝块均能以较小吸力顺利冲洗出体外.体外实验也表明血凝块经糜蛋白酶反应后更容易碎裂及冲洗干净.结论㊀应用糜蛋白酶处理膀胱血凝块填塞,操作简单易行,效果明显,能快速有效地清除膀胱内血凝块.
关键词:糜蛋白酶;膀胱血凝块填塞;人工膀胱冲洗;持续膀胱冲洗中图分类号:R ６９４㊀㊀㊀文献标志码:A
D O I :１０ ３９６９/j
．i s s n ．１００９Ｇ８２９１．２０２０．０６．０１０收稿日期:２０２０Ｇ０１Ｇ０５㊀㊀㊀㊀修回日期:２０２０Ｇ０２Ｇ２８
通信作者:陈仁富,主任医师．E Ｇm a i l :R e n f u _c h e n ＠a l i y
u n ．c o m 作者简介:胡可义,硕士研究生在读,住院医师．研究方向:泌尿系肿瘤
的综合治疗．E Ｇm a i l :h ８１５８００９４１＠１６３．c o m
㊀㊀膀胱血凝块填塞(b l a d d e r c l o t r e t e n t i o n )是泌尿外科较为常见的急症,血块持续刺激膀胱三角区还可导致膀胱痉挛而加重出血,形成恶性循环
[１
];当出血
量过大时,形成大量血凝块阻塞下尿路,导致膀胱过度扩张甚至膀胱破裂.因此,对于诊断明确的膀胱内血凝块填塞患者,应积极果断采取措施尽快予以清
除,以防严重并发症的发生[
２]
.临床上传统处理方法是使用人工膀胱冲洗(m a n u a lb l a d d e r w a s h o u t
,M B W )及持续膀胱冲洗(c o n t i n u o u sb l a d d e r i r r i g a Ｇt i o n ,C B I ),但对于一些较大的血凝块,常规冲洗很难将其彻底清除[
３Ｇ４]
.徐州医科大学附属医院泌尿外科采用糜蛋白酶进行膀胱内保留灌注,有效解决了１０
例患者较大血凝块阻塞下尿路的问题,取得了满意的
疗效.１㊀资料与方法
１．１㊀临床资料㊀２０１９年７月至９月徐州医科大学
附属医院泌尿外科收治的１０例膀胱血凝块填塞患者
(男性７例,女性３例),年龄３４~７５岁,
膀胱内血凝块形成时间约为１~３d ,膀胱内无明显持续性出血
(动态监测血红蛋白稳定,冲洗液暗红或偶伴有暗黑
色血凝块冲出).１０例患者均使用生理盐水经F １８~２２号三腔导尿管反复行人工膀胱冲洗,
但无明显血凝块冲出或仅有少量血凝块冲出,下尿路梗阻症状
无明显缓解,床边彩超提示膀胱内存在大量血凝块.所有患者都签署治疗知情同意书,且本次试验通过医院伦理委员会的审核.
１．２㊀方㊀法１．２．１㊀糜蛋白酶体外分解血凝块实验㊀实验材料:２００m L 吸引球㊁F ２２号乳胶尿管㊁
注射用糜蛋白酶０
１５JM o dU r o l ,V o l ．２５N o ．６J u n ．２０２０
(４０００U /支上海上药第一生化有限公司)㊁５００m L
生理盐水(９g /L 氯化钠溶液)㊁尿杯㊁２０m L 注射器(图１A )及新鲜血液１００m L .
实验方法:选取２个２００m L 吸引球模拟膀胱,
经吸引球头端入口处各置入１根静脉采血针细软管.
吸引球分别标上A ㊁B .①经细软管缓慢各注入新鲜
尿液１０m L 充分润洗吸引球内壁后再缓慢各注入新
鲜血液５０m L ,置于３７ħ恒温箱中约２４h ,
模拟膀胱内血凝块形成[５
].２４h 后打开吸引球出口开关,
让球中液体自行流出,两球中所形成的血凝块体积(初
始血凝块)各约２５m L ,
轻轻晃动吸引球未见明显破碎(图１B
).②通过球口细软管向A 球内注入糜蛋白酶２００００U 溶液２０m L ,B 球内注入生理盐水２０m L ,
并轻轻摇晃吸引球.１５m i n 后A 球内血凝块部分被分解,B 球内血凝块变化不明显(图１C ).③各自打开球底出口开关,A 球自行流出液体约２７m L ,色暗红,内可见少许细小碎片状血凝块;B 球自行流出液体约２２
m L ,色鲜红(图１D )
,无明显血凝块流出.④从球底出口处各插入F ２２号导尿管(图１E )分别予２０m L 注射
器抽取生理盐水经导尿管反复人工冲洗血凝块.每次
人工冲洗抽吸生理盐水２０m L ,
注射器每次抽取生理盐水只抽吸１次.⑤将冲洗液中沉积下来的血凝块分
别收集入
２０m L 注射器中,
其中A 球冲洗出血凝块约１２m L ,B 球冲洗出血凝块约１５m L (图１F
).１．２．２㊀临床操作方法㊀将５支注射用糜蛋白酶溶于２０m L 生理盐水中,经F １８~２２号三腔导尿管注入膀胱,再用注射器抽取１０m L 生理盐水将导尿管中剩余的糜蛋白酶溶液注入膀胱,并夹闭导尿管１５~
２０m i n ,若条件允许,嘱咐患者适当变化体位或轻揉耻骨上区,促进酶与血凝块充分接触反应.待血凝块分解破碎后,用生理盐水反复行人工膀胱冲洗,待无明显血凝块冲出且冲洗无明显阻力后复查床边彩超,观察血凝块清除情况.２㊀结㊀果
２．１㊀体外实验结果㊀A 球行２次人工冲洗,
用生理盐水约４０m L ,
以较小吸力全部吸出负压球内血凝块.B 球行６次人工冲洗,用生理盐水约１２０m L ,
以较大吸力冲洗出大部分血凝块,残留血凝块体积约５
m L (图１G )
.２．２㊀临床治疗结果㊀１０例患者应用糜蛋白酶膀胱
内灌注后行人工膀胱冲洗,均可顺利冲洗出血凝块,复查床边彩超示膀胱内少许絮状物漂浮,导尿管引流通畅,色淡红,偶伴有少许暗黑色碎片状血凝块排出.应用糜蛋白酶处理膀胱内血凝块能够快速有效地解决膀胱血凝块阻塞引起的下尿路梗阻问题.
A :实验材料;
B :初始血凝块体积;
C :反应１５m i n 后的血凝块体积;
D :自行流出液体量;
E :残留血凝块体积;
F :人工冲洗出的血凝块体积;
G :
人工冲洗后残留的血凝块体积.图１㊀糜蛋白酶体外分解血凝块实验步骤
３㊀讨㊀论
糜蛋白酶是从牛或猪胰腺中提取的一种蛋白水解酶,主要贮存在肥大细胞分泌颗粒中,也是肾素Ｇ血管紧张素系统的活性成员之一,具有肽链内切酶作
用,能专一水解芳香族氨基酸羧端的肽键㊁酰胺键㊁酯键,迅速分解蛋白质,还尚有脂酶作用,使某些脂类水解.局部使用糜蛋白酶具有迅速分解蛋白质,溶解血
凝块及脓液,消化沉着的纤维及坏死组织的作用[
６
].本体外实验受R I T C H 等[５]
研究的t ＧP A 处理膀
１
１５现代泌尿外科杂志㊀㊀２０２０年６月第２５卷第６期
胱内血凝块的体外模型实验启发.实验结果表明,糜
蛋白酶可有效的分解血凝块,促使血凝块更容易通过
导尿管被吸出体外.本次临床研究及体外实验中采
用的糜蛋白酶剂量为２００００U,加生理盐水２０m L 行膀胱内保留灌注是根据其他临床疾病中糜蛋白酶
的应用而得出的经验性剂量且未见明显不良反应.
有学者研究使用尿激酶行膀胱内灌注处理血凝
块,取得了良好的疗效[７Ｇ８].与尿激酶相比,糜蛋白酶能够直接分解血凝块中的蛋白质,而尿激酶则需要通过激活纤维溶解酶原变成纤维溶解酶才能分解纤维蛋白,因此糜蛋白酶分解血凝块更加直接迅速.其次,糜蛋白酶对腔壁的凝血㊁止血㊁抗凝㊁纤溶系统之间的平衡无明显干扰作用,而尿激酶可激活腔壁的纤溶系统而破坏其平衡,因而容易引起腔壁再出血[９].所以,对于由膀胱壁及前列腺造成出血的患者,排除持续性出血的可能性后,使用糜蛋白酶更加安全有效.彭妍等[１０]报道使用αＧ糜白酶溶液行持续膀胱冲洗效果良好,但是疗程较长,不能够在短时间内清除膀胱内血凝块且需每日了解膀胱内血凝块变化及血红蛋白情况[１１].国外有学者采用一定浓度的过氧化氢行膀胱冲洗也可有效清除膀胱内血凝块,并有一定的止血作用,但是过氧化氢分解血凝块的机制尚不明确且初始患者较少,缺乏进一步的临床研究[１２].
应用糜蛋白酶处理膀胱血凝块时需注意以下几
点:①若患者无明显尿道狭窄等疾病,尽可能选用F２２三腔气囊尿管行人工膀胱冲洗[１３].②对于长期服用抗凝及抗血小板药物治疗的患者,二次出血风险较高,膀胱内血凝块被冲洗干净后可予持续膀胱冲洗以预防二次出血再次形成血凝块阻塞尿管.③据统计,８０％的下尿路感染为尿管相关,所以行人工膀胱冲洗时,应注意无菌原则及预防性应用抗生素,降低下尿路感染风险[１４].④糜蛋白酶为蛋白水解酶类,根据药品使用说明,糜蛋白酶在固体冻干状态下较为稳定,溶液状态不稳定,室温放置９d即可损失一半的活性,故应即配即用.行糜蛋白酶膀胱内灌注时,若条件允许,可使患者适当变换体位及轻揉耻骨上区,促进酶与血凝块充分接触反应.⑤行人工膀胱冲洗过程中,可适当调整导尿管在膀胱中的位置及气囊的大小,确保膀胱内的血凝块都能被清除干净.⑥根据药品使用说明,糜蛋白酶遇血液迅速失活,因此对于膀胱新鲜出血或持续出血的患者效果欠佳,可尝试单纯生理盐水人工膀胱冲洗或持续膀胱冲洗,保持尿管引流通畅,预防尿管阻塞引起的尿潴留,并积极寻找出血原因及对因治疗.
综上所述,对于无持续性出血的膀胱血凝块阻塞的患者,可以尝试运用糜蛋白酶行人工膀胱冲洗,可
以快速有效地清除血凝块,解除下尿路梗阻症状,尽
量避免通过手术来清除血凝块,减轻患者痛苦和经济
负担.据相关文献报道,在肌注或雾化吸入本药时极
少数患者可引起过敏反应[１５],而膀胱黏膜有屏障作用,大分子药物很难被黏膜吸收引起相关反应,因此
在应用过程中相对安全.
参考文献:
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(编辑㊀杨婉婉)
２１５JM o dU r o l,V o l．２５N o．６J u n．２０２０。