一般护理记录书写质量考核标准
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3、新入病人当天有记录，入院的第二天应有一次病情的动态记录；急诊入院病人当天每班要有记录，根据病情至少连续记录2天。
4、一般手术病人手术前、手术后、术后第一天要有记录。分娩病人分娩后应有记录。
5、特殊检查、特殊治疗、输血、皮试后、医生或护士作了临时处理的病人等应及时记录，根据病情决定记录频次。
书写要求
1、书面整洁，无折皱、破损。
2、语句通顺，表述准确，标点正确，不留空格。
3、不得涂改，书写出现错句（字）时，按规定修正签名清楚。
内
涵
质
量Hale Waihona Puke 1、病情记录真实、客观，正确应用医学术语。
2、详细记录向病人告知的内容及出院的具体指导。
3、根据病情有针对性制定能体现专科护理特点，并有连续效果评价。
得分：
检查人员：
卫生院
一般护理记录书写质量考核
标准：100分科室：检查日期：年月日
项目
考核内容
扣分
缺陷内容
眉栏
病人姓名、科别、病室、床号、住院号、日期、时间、诊断、书写正确。
书
写
内
容
1、书写应用范围适当，正确应用记录单。
2、根据病情决定记录的频次，病情变化随时记录，病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次，病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1—2次。
4、一般手术病人手术前、手术后、术后第一天要有记录。分娩病人分娩后应有记录。
5、特殊检查、特殊治疗、输血、皮试后、医生或护士作了临时处理的病人等应及时记录，根据病情决定记录频次。
书写要求
1、书面整洁，无折皱、破损。
2、语句通顺，表述准确，标点正确，不留空格。
3、不得涂改，书写出现错句（字）时，按规定修正签名清楚。
内
涵
质
量Hale Waihona Puke 1、病情记录真实、客观，正确应用医学术语。
2、详细记录向病人告知的内容及出院的具体指导。
3、根据病情有针对性制定能体现专科护理特点，并有连续效果评价。
得分：
检查人员：
卫生院
一般护理记录书写质量考核
标准：100分科室：检查日期：年月日
项目
考核内容
扣分
缺陷内容
眉栏
病人姓名、科别、病室、床号、住院号、日期、时间、诊断、书写正确。
书
写
内
容
1、书写应用范围适当，正确应用记录单。
2、根据病情决定记录的频次，病情变化随时记录，病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次，病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1—2次。