骨科损伤控制

一、损伤控制的历史
全身严重多发损伤多发生于机动车事故、高处坠落、机器碾压损伤、严重暴力伤害、枪弹伤、战伤等。

目前，创伤呈现为更加多样化、复杂化、严重化的趋势，以往传统严重创伤病人的救治强调“完全化”治疗，也就是一期采取决定性治疗措施，以及强调损伤脏器的一期修复，但往往忽略了病人的全身生理情况，这势必会造成病人机体更为严重的生理功能紊乱从而导致更加严重的后果。

损伤控制学作为一种旨在控制损伤发展的进程，而不是早期针对于损伤采取决定性治疗的理念应运而生。

损伤控制学的概念最初来源于美国海军的术语，原义为船舶承受损伤而顺利完成使命的能力。

损伤控制学的概念应用于医学最初开始于腹部外科领域，其目的是为了保全病人的生命。

损伤控制学的理念适用于处于进展性酸中毒、低体温、低血容量引起的凝血功能紊乱的病人，目的在于恢复机体正常生理状态，纠正缺氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等。

损伤控制学理念强调快速有效的止血，关闭所有空腔脏器的损伤或仅行肠道修补，暂缓其他传统或标准的重建手术直至病人病情稳定所有生理参数基本正常。

二、骨科损伤控制（DCO）
从历史上看，严重骨折损伤的治疗大致经历了三个阶段：一、早期完全治疗阶段（ETC）,强调早期（<24小时）的决定性手术治疗，二、过渡阶段（INT）,手术方法从早期决定性手术阶段逐渐过渡到使用外支架临时固定的阶段，三、骨科损伤控制阶段（DCO）,强调早期（<24小时）临时固定，病情稳定后再行二期治疗。

过长的手术时间容易引起低体温、酸中毒、凝血功能紊乱的死亡三联征，进而发生导致多器官功能衰竭的免疫级联反应。

因此，减少手术引起的二次打击，使患者从免疫打击中尽快恢复就显得十分重要。

骨科损伤控制学（DCO）的概念提出于1993年，损伤控制学的理念应用于骨科的报道大致开始于7年前。

骨科损伤控制学旨在针对于损伤的稳定和控制，减少外科手术操作的额外负担，并使用外固定支架而不是早期的内固定修复骨折损伤。

临时性外支架的应用可以缩短手术时间、控制出血、减轻炎性介质介导的炎症反应，进而使得患者的整体生理情况得以改善后再考虑行决定性内固定治疗，包括钢板螺钉固定、髓内钉固定。

早期临时性而外科干预的目的是为了避免患者因为“二次打击”引起身体情况的恶化，并且延迟决定性骨折内固定的时间直至患者的全身情况适合于手术治疗。

骨科损伤控制学强调使用微创手术操作理念，例如外固定支架固定，
有限切开内固定等。

另外，骨科损伤控制学关注于出血的控制，软组织损伤的处理，骨折的临时固定，从而避免对于患者造成额外的损伤。

由于缺乏基础研究的可靠依据，依然难以决定是采取早期完全治疗，还是骨科损伤控制的方法；哪些骨科创伤的患者应该采取骨科损伤控制的方法，这完全取决于患者全身的生理指标及损伤的综合情况。

许多创伤评分系统可以用于此类评价。

例如（损伤严重程度评分、简略创伤量表、修正创伤评分等）。

病人依据损伤情况大致依次分为四类：病情稳定、交界情况、病情不稳定、濒死状态。

除交界情况外其余三种情况的判定都较为容易。

对于病情稳定的患者可以一期采用决定性的治疗方案，对于病情不稳及濒死的患者则应该采用损伤控制学的理念治疗。

病情介于两者之间患者治疗方法的选择则最为棘手，Taeger的经验是：不合并胸部损伤的多发损伤，按损伤严重程度评分>40分，或者合并胸部损伤按损伤严重程度评分>20分（简略创伤评分>2分）；多发伤合并腹部创伤（Moore评分>3 分）；胸片提示双肺挫伤，初期平均肺动脉压>24 mm Hg等，上述病人可以按照骨科损伤控制学的理念治疗。

在采取骨科损伤控制学理念进行治疗的标准中，Przkora提出了更为详细的指导意见：病情不稳定及复苏困难，严重的头部外伤（Glasgow昏迷等级<8 分），严重胸部创伤合并双肺挫伤的X线表现，休克（> 20–25 单位出血），凝血功能障碍（血小板计数< 95,000/µL），合并多发长干骨或严重的软组织损伤，不稳定骨盆骨折（C型骨折），低体温(< 32–33°C)，预计手术时间>6小时，进展的免疫反应阶段（例如，IL-6 > 800 ng/L）。

三、与DCO相关的病理生理
（一）创伤后免疫反应：创伤发生之后，存在全身炎症反应及抗炎症反应之间的平衡过程。

过度的炎症反应可以导致器官的急性衰竭及早期死亡。

例如，免疫系统的高应激状态，被认为是造成成人呼吸窘迫综合症及多器官功能衰竭的重要因素；相反相对较弱的炎性反应，及机体过度的抗免疫调控、抗炎性反应的过程，也会造成免疫抑制的时间延长，进而造成机体机能的进一步恶化。

初期严重的损伤及休克会引起强烈的全身炎症反应综合症，进而可能引起进一步的器官损伤。

“一次打击”会引起过度的炎症反应并活化机体免疫系统，包括巨噬细
胞、白细胞、自然杀伤细胞、TNF-α及IL-1、IL-6、IL-8、C5a 和C3a介导的免疫细胞反应；而“二次打击”则会有多种形式，表现为如外科手术干预、败血症、以及针对于多发损伤病人的治疗方案的选择等等。

损伤控制学的理念就是基于避免造成机体的“二次打击”而提出的概念。

（二）救治严重创伤病人过程中对于死亡三联症的认识：死亡三联症包括酸中毒、低体温、凝血功能紊乱。

Garrison 等人经过长期的比较研究发现创伤后早期酸中毒、低体温、凝血功能紊乱三联征的出现可以决定患者的预后情况。

他们提出一些关键性指标包括：输血超过15单位、损伤严重程度评分>35分、PH值<7.2、持续低血压超过70分钟。

Morris等人发现可以造成凝血功能紊乱的关键性指标包括：体温<35°C、碱性剩余< = 15 mmol/L。

Cosgriff 等人进行的为期2年的前瞻性研究表明大量输血（>10单位红细胞），可以作为发生进行性凝血功能紊乱的危险因素，其明显的危险因素包括：PH值<7.1、体温小于34°C、损伤严重程度评分>25 分、收缩压<70 mmHg。

但需要注意的是，单纯过分依赖于评分系统显然是不合适的。

（三）外科手术与发生严重创伤反应的关系：外科手术容易导致机体的系统性反应，其进展由多种因素导致，包括：病人的健康及营养状况、创伤的严重程度、手术操作的强度及时间、是否先前存在生理紊乱。

越来越多的证据表明某些患者的遗传因素会导致创伤及手术应激之后发生严重的系统性反应。

以上过程发生于临床或亚临床状态。

临床水平表现为急性呼吸窘迫综合症、多器官功能衰竭、住院时间延长甚至死亡。

另外，德国创伤中心报道，早期（>6小时）的手术时间长短与发生多器官功能衰竭之间存在正相关关系。

在亚临床水平，免疫标志物例如白介素的应用已经日益普遍，白介素-6（IL-6）已经被广泛应用于检测病患的免疫炎症反应水平。

四、DCO在骨折治疗中的应用
（一）在骨盆骨折治疗中的应用：
骨盆骨折是创伤后第三大致死原因。

骨盆环骨折及髋臼骨折一般由高能量损伤导致，并同时合并有腹部、胸部、中枢神经系统、长干骨损伤，同时经常合并有血液动力学不稳。

伤后影响致死率的因素包括：年龄、ISS(损伤严重程度评分)、骨盆不稳定程度、开放损伤中伤口的大小及损伤严重程度、合并直肠损伤、输血量及是否伴有其他损伤。

下列几项因素影
响到采取骨盆骨折手术的时机，包括血液动力学情况及患者对于复苏抢救的反应、骨折的类型、是否合并其他损伤、患者的免疫炎症反应情况。

骨盆骨折的急救可首先在急诊室进行，用床单或骨盆钳临时固定，稳定骨折块，减少疼痛，减少骨折块活动，从而减少出血，减少进一步内脏损伤，针对于怀疑盆腔出血的病人可以采用血管造影栓塞的方法减少威胁生命的大出血，从而减少病患死亡率。

骨盆骨折的治疗过程中，外支架或骨盆钳多可应用可于急救的过程中，骨盆的不稳定骨折（B型C型）一般可以采用外支架进行临时的固定。

除非发生严重的开放骨折，决定性的内固定治疗应该延迟至二期进行。

对于骨折的类型及血液动力学情况的判断，在决定是否及何时采取临时固定或决定性手术的决策中起到了决定性的作用。

合并骨盆环骨折的病人多数存在致命的出血、严重的合并伤，存在创伤性肺功能障碍的风险及长期疼痛和骨盆的不稳定。

除了在伤后进行适当的输血补液之外，对于不稳定骨盆骨折的早期稳定，据报道有利于骨折端、骶前及膀胱旁骶丛静脉丛严重出血的控制。

对于“开书状”骨盆前环骨折可以采用外支架或C形钳临时固定，对于不稳定后环骨盆骨折可以采用骶髂螺钉、LCP钢板微创内固定，对于骨盆前后环均有严重损伤的病例可以采用前后路联合微创固定治疗的方法，从而有利于达到骨盆环的即时稳定，便于患者术后早期的主被动活动活动，减少了发生败血症、肺部感染、伤口感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞等并发症的概率。

（二）在四肢长干骨骨折治疗中的应用：
四肢骨折开放骨折多见于高能量损伤，对于开放骨折感染的控制是极为棘手的问题，如果一期型开放复位内固定治疗很容易造成感染，此类开放骨折需要在麻醉状态下进行积极彻底的清创灌洗，否则容易引起感染、坏死、甚至感染波及全身。

外支架的应用作为损伤控制理念的核心概念，在多发损伤病人的救治中起着举足轻重的作用。

Scalea 等人报道将外支架应用于各种类型的股骨干骨折，并早期将其更换为髓内钉，从外支架更换为髓内钉的时间平均为4天。

Scalea报道，对于多发伤的合并多处骨折的病人，存在开放复位内固定或髓内钉手术相对及绝对手术禁忌症时，除将外支架应用于股骨干骨折之外，也可可应用于股骨、前臂、胫骨等四肢长干骨部位。

但选择决定性手术治疗的时机则因人而异，主要依据为骨及软组织损伤的程度及特点。

Harwood等人报道，在应用骨科损伤控制学组（DCO）及髓内钉组（IMN）治疗的174例病人的分组比较研究中发现：1、DCO组可以明显缩短手术时间，减少继发系统炎症反应的严重程度及持续时间；2、尽管DCO组在损伤严重程度上有更高
的评分，但多器官功能指标的评分结果与IMN组的结果相当；3、尽管有更为严重的损伤，DCO组的病人在术后每个阶段与对照IMN组相比有更低的SIRS评分，炎症反应的程度较轻时间较短。

上述结果证明DCO方案可以有效较少初期手术干预手术造成的二次打击，避免了后期的进一步损伤，而不是仅仅延迟了二次打击。

Pape等人报道，在一项前瞻性、随机、多中心研究中表明，早期（<24小时）采用如髓内钉等决定性手术治疗股骨骨折后，患者存在持续的免疫反应及更为严重的促炎症反应，然而在初期采用外支架治疗组，或二期更换为髓内钉组的病例中则不存在上述情况，上述发现为一期髓内钉治疗术后容易发生严重并发症提供了临床上的佐证。

因此证明，应用骨科损伤控制学理念，可以通过外支架治疗有效的减少股骨骨折治疗中，外科手术对于病人的打击而造成进一步的损害。

Przkora等报道，1973至1998年间，在基于对4003位严重多发损伤病人救治的研究中发现，对于下肢长干骨的治疗中，临时性外支架的应用结果是满意的。

并且自1993年以来DCO的概念在其医院被逐步完善，并至此按照DCO的方法成功救治了191位病人。

五、存在的问题
损伤控制学应用于骨科主要存在两方面的问题：1、何时将临时固定更换为决定性内固定，判断的标准是什么，针对上述问题的结论众说纷纭。

虽然Scalea、Taeger、Efstathios Katsoulis 等人提出了一些具体的时间，但是上述时间的确定基本基于临床经验及有限统计学分析，仍然缺乏公认的合理依据，或者与生理、病理生理、免疫等重要参数相关的量化合理指标。

这可能需要有待于损伤相关的基础研究进一步发展及更大规模、多中心的临床病例统计分析研究，以便给出一个更为科学的依据；2.与骨科损伤控制理念相关的外支架治疗及骨折愈合过程中存在的问题：比如外支架固定存在一定的钉道感染、骨延迟愈合、骨不连、关节挛缩僵硬、固定钉松动断裂、相关神经血管损伤等并发症的发生率。

这需要术中规范合理的手术操作，术后精心的护理及科学的功能锻炼，尽可能的减少上述并发症的发生。

六、展望
骨科损伤控制学理念，作为一种有效的分阶段治疗理念，尽可能减少了患者围手术期的并发症，减少了因手术引起的“二次打击”，使得患者更为安全地度过免疫炎症反应期，同时强调外支架、微创技术的合理应用及在合适的时间更换为决定性内固定，事实证明取得了良好的效果。

因此，骨科损伤控制学理念有望逐渐被广大骨科医生所逐渐接受，并更为合理地应用于多发损伤病人的救治当中。