广西病历书写规范 基本要求 单项否决
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广西病历书写规范基本要求单项否决
1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)
2、传染病漏报
3、血型、HBSAg HCV-Ab HIV-Ab书写错误
4、人院记录未在24小时内完成
5、首次病程记录来在患者入院后8小时内完
6、首实病程记录中无病例特点诊断依据鉴别诊断和诊疗计划之一者
7、人院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师查房记录
8、医师在交按班后24小时内未完成交按班记录或无交按班记录
9、患者24小时内未完成转出转入记录或无转出、转入记录
10、对危重症者不按规定时间记录病程
11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
13、无特殊检查特殊治疗输血及有创检查操作知情问意书或无患者签字。