医院供应室各项规章制度及流程

医院供应室各项规章制度及流程
第一节各项规章制度
供应室工作制度
1．熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行操作常规。

做到供应物品适用、无菌、无致热源，确保医疗安全。

2．供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。

合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线，不得逆行。

污染物品，未灭菌物品，无菌物品应严格分开放置，幸免混淆。

3．各种用后的物品，除布类物品外，均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。

4．科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带，标明物品名称、科室，灭菌日期或失效期、责任者。

消毒物品有效期为7天。

认真治理科室送消毒，以防差错或丢失。

5．了解各科室的需求，及时调整、补充。

6．做好物资供应、治理工作。

供应的器材、物品等应按月做好预算，向有关部门请领并做好登记、统计工作。

7．凡沾有脓血的器材须由科室赶忙洗涤清洁，以免凝固损坏。

传染病人用过的物品，应先行消毒后送供应室处理。

8．定期测定消毒锅性能，并做好抽样及灭菌成效监测。

工作人员进入灭菌室须换鞋，戴口罩、帽子。

无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大扫除一次；每日紫外线照耀一次，每月做无菌包及无菌室
空气培养一次，并有记录。

由专人负责定期检查消毒物品的有效期，过期物品应重新回消。

供应室消毒隔离治理制度
去污区治理
目的：操纵污染器械在区域范畴内得到及时清洗消毒，所有的工作流程及环节都必须严格执行消毒隔离技术。

1.按规定由专人、专车回收使用过的污染物品及器具等；
2.回收过程中注意不要污染科室周围环境；
3.回收物品后在污物分类台分类核对登记，并采纳适当有效的方法清洗消毒；
4.到里面去污区必须在缓冲间，戴帽、口罩、手套、换鞋、穿去污区服装，进行冲洗时须穿防护衣、戴防护面罩；
5.出去污区必须洗手、脱口罩后进入缓冲间，脱防护服、脱去污区衣服、换鞋、洗手；
6.去污区划分三区域：污物分类台、粗洗区、精洗区，分类的范畴尽量缩小，保持环境的清洁，保持地面的干燥；
7.专门传染病〔朊毒体、SARS、不明缘故传染病〕的物品回收时，应用双层黄色塑料袋密封，并做传染标记，写病区、姓名、疾病名称，先用1000mg/L健之素消毒液浸泡30分钟后清洗；
8.每日工作终止后，清洗地面一次，浸泡池以含氯消毒剂冲洗及擦拭清洁，开窗通风；
9.回收箱每次用后须进行消毒、清洗，回收车在回收工作终止后进行
消毒清洗，所有物品保持干燥存放;
包装区治理
目的：工作包装区域是重复使用医疗器械制作过程，严格消毒隔离的目的是保证清洗后的医疗器械不被再次污染，确保灭菌质量。

工作包装区划分器械包装区、敷料包装区、灭菌区3个区域。

1.凡进入工作包装区的人员应换鞋、洗手、戴帽子和更衣，尽量减少人员出入，以保证包装区的空气洁净度；
2.从去污区进入的物品，必须通过完全清洗消毒方可进入，清洁敷料布类必须从包装区的传递窗才能进入工作包装区；
3.灭菌区消毒员严格按照各类灭菌器操作规程进行操作，检查物品的外包装、包外化学指示及标签项目填写、正确装载卸载、炉号炉次登记及签名；
4.工作终止后由专人对环境进行保洁，每个工作区域必须保持空气洁净；
5.每月进行一次空气、物品表面、工作人员手的细菌培养监测并登记；
6.实验室制剂禁止送供应室灭菌。

无菌存放区治理
目的：确保无菌物品存放条件、有效期内使用、空气质量，严禁非无菌物品进入无菌存放区。

适用范畴仅限于发放无菌物品的人员，凡进入无菌区的人员应洗手、更衣、换鞋、戴帽子，以保证无菌物品存放间的空气洁净度。

1.无菌物品出炉时必须检查包装、炉次炉号、灭菌日期、失效日期的
填写，所有灭菌的无菌物品应注明灭菌日期、失效日期、炉次炉号、消毒员签名。

2.无菌物品在距离地面25cm、离墙5cm 、离天花板50cm的储物架上开放式存放。

3.一次性无菌物品必须去外包装，方可通过传递窗进入无菌物品存放指定的区域。

4.每日用0.1%浓度含氯消毒剂加清水拖地及进行室内台面、无菌电梯、储物架的清洁.
5.无菌物品储存室室温要求低于24℃，相对温度应保持在低70%为宜，无菌物品储存必须放在干燥洁净的存放架上；装载筐每月清洁一次
7.无菌物品名称标签必须清晰，包外使用蒸汽压力化学指示胶带封口，注明品名、操作者及核对者姓名、灭菌日期、失效日期。

在有效期内安全使用，不超过规定的有效期。

8.无菌物品应包装严密、无破旧、洁净干燥，假设呈潮湿状态那么视为非完全灭菌，不可进入无菌储存放区内。

9.必须严格遵守无菌操作原那么，检查无菌物品的质量，不得发放湿包、散包、落地包、脏包、过期包，及时清点过期物品。

消毒供应室感染治理制度
1、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采纳强行通过方式，路线不逆行。

2、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格操纵外来人员入内。

3、严格把握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

4、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

5、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。

标志不清，记录不全均不得发放。

6、严格把握高压灭菌操作技术，每包放化学指示卡，每日做B-D 试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

7、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

8、每天一次紫外线照耀，灯管二周一次95%酒精擦拭。

一次性用品及医疗废物治理
1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验
收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒
〔1000mg/L消毒灵浸泡1小时〕实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心
专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

手卫生治理制度
1、严格执行卫生部«医院感染治理方法»的各项要求。

2、医务人员要把握洗手和手消毒指征，规范洗手，正确使用洗
手液和手消毒剂；严格执行无菌操作规程，保证医疗安全和医
务人员的职业安全。

3、各科室洗手盆要保持清洁，有洗手示意图，肥皂干式存放；
按要求逐步在重点部门和病房治疗室等处安置〝非手触式洗
手设施〞和〝干手设施〞。

4、各科室应加强对工勤人员手卫生治理和有关知识培训与教育。

5、院感科对全院职员进行手卫生知识培训，提高知晓率；对全院手卫生治理质量进行督察并提供指导。

6、在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
〔一〕Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。

Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、一般手术室、产房、一般爱护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

〔二〕Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。

Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类一般病房和房间等。

〔三〕Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。

Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

供应室沟通、追溯、召回制度
消毒供应室质量操纵及追溯制度
1、院感科每月1—2次对消毒供应室工作进行指导、质量监督，有记录，每月评判一次。

2、科室质量操纵小组依照标准，每周至少两次对工作人员的工作质量进行检查，有记录。

3、对清洗、消毒、灭菌操作的过程及清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测均应记录存档。

记录要具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的储存期为≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期为≥3年。

4、消毒供应室供应的各类物品均要符合质量标准，每月抽查，发觉问题及时调查，必要时召开相关人员讨论会，追溯相关缘故，提出改进意见，有记录。

消毒供应室灭菌物品召回制度
1、消毒供应中心对阻碍灭菌过程和结果的关键要素进行记录，储存备查，实现可追踪。

2、物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析缘故进行改进，直至监测结果符合要求。

3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。

并应分析缘故进行改进，直至监测结果符合要求。

4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。

生物监测合格后，无菌物品方可发放。

5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的缘故，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。

6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可连续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚
未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析生物监测不合格的缘故，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。

7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观看。

供应室与临床科室联系、沟通制度目的：为加强与临床科室沟通，提高供应室护理工作质量，了解供应室所提供的服务是否适合科室的需要，特制订供应室与临床科室沟通制度，以使供应室人员更好为临床第一线服务，连续改进供应室工作质量。

1、消毒供应室与临床科室定期或不定期进行沟通。

2、沟通方式
(1)下收下送过程中征询意见〔不定期〕。

〔2〕交流〔不定期〕。

〔3〕发放临床科室对消毒供应室工作中意度调查表〔定期，每月一次〕。

3、对临床科室的意见和建议，及时反馈信息，做到件件及时落实，样样都有回音，使供应室的工作处于内外部的监督机制之中。

4、每月对«临床科室对消毒供应室工作中意度调查表»分析汇总。

5、每月将临床对«消毒供应室意见调查分析汇总及反馈信息表»分析汇总结果及改进措施填入并通报每位职员。

供应室质量治理制度
去污区工作制度
1、坚守工作岗位，不得擅离职守。

2、对各类物品要严格检查，凡有破旧缺件或感染病人用过的物品未
经科内预先处理，拒绝回收。

3、回收物品经拆包分类，包内器械用多酶清洗液浸泡。

4、物品经多酶液浸泡后，刷洗去除器械上的血垢等污物，有关节、
缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆卸，进行完全刷洗，然后用流淌水冲净。

5、传染病人用过的物品应消毒后按常规污染物品处理。

专门感染如
破伤风、气性坏疽等病人用过的物品，高压消毒后按常规污染物品处理。

6、每三天更换各种消毒液一次，每日监测消毒液，保持有效浓度。

防止消毒液污染周围环境。

7、浸泡物品所用多酶清洗液应按物品污染程度现配现用。

8、保持回收间清洁、整齐，每日用含氯消毒液擦拭工作台面二次。

每日用紫外线消毒1小时并做好记录。

9、在去污区工作期间不准打手机。

包装间工作制度
1.物品应分类包装，同一种类或类别的物品应按顺序摆放整齐，以便于使用。

2、认真检查刀、剪是否锐利，其他器械功能是否良好，按各包所需配齐器械，经第二人核对后进行包装，贴上包外标签，注上名称、灭菌日期、失效期，并签名。

3.器械包装重量不超过7Kg,纤维类织物应按使用的顺序折叠排放，其外形尺寸不大于30×30×50cm，重量不超过5Kg。

4.盘、盒、器、皿类物品应单件包装，假设按需要将不同类型的盘、盒、器、皿包装在一起时，那么有盖的应打开，所有器皿口子应朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开，以便蒸汽流通。

5.包布应一用一清洁一消毒，大小合适，禁用破旧包布和无孔铝饭盒。

6.打包可捆扎，需松紧合适；包内放132℃压力蒸汽灭菌指示卡，包布粘贴包外标签。

无菌物品存放间治理制度
1、无菌室专人治理，其他人员未经同意不得入内。

2、进入无菌室必须进行卫生处理，洗手、换鞋、戴帽子、口罩、更衣。

3、无菌室储存的物品必须通过灭菌处理。

4、严格检查无菌包的质量：包装是否完整、启闭孔是否关闭，化学指示胶带变色是否合格。

是否湿包，灭菌有效期是否正确。

不合格者不可作为无菌包使用，需重新灭菌。

5、一次性无菌物品必须在无菌室外拆除外包装，以中间层包装进入无菌室存放。

6、无菌物品必须存放无菌架上。

物品摆放有序，先放先出，无过期物品。

7、灭菌包掉落地下视为污染物品。

下送余下的物品视为污染物品不可再进入无菌室储存。

8、无菌物品固定基数准确，登记及时准确。

数目不符时及时查找。

9、无菌室环境整洁，空气、物品表面及工作人员手细菌含量各个领
域规范符合要求.
下收车消毒制度
1．专车、专人、专线回收物品、所有车具、用具专用。

2．下收车、污染密封箱每次使用后，用高压水枪清洗，再用1000mg/l 有效氯消毒剂进行擦拭消毒，晾干后备用。

3．车辆、物品必须定点、定位放置，摆放整齐。

4．回收器械、用品的过程中，必须保持密闭，严格遵守消毒隔离原那么，不得污染环境和工作人员。

做好个人防护：回收污物时，必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。

配制消毒液时必须戴口罩。

5．下送物品的过程中，必须保持车辆密闭，严格遵守消毒隔离原那么。

无菌物品治理质量标准
1、经灭菌处理后的物品，取出应检查包裹的完整性。

如有破旧视为未灭菌，不能作为无菌物品使用。

2、物品取出时应保持干燥。

包裹水分一样不超过3%〔手感干燥，如潮湿那么不可作为无菌物品使用〕，超过6%视为湿包，应视为未灭菌。

3、取出物品时检查化学指示剂标志是否符合标准，色泽或状态未达到或可疑者，应视为未灭菌。

4、从灭菌室中取出的物品，掉落在地或放置在不洁净之处，即应视为受到污染，不能作为无菌物品使用。

5、灭菌后的无菌物品在超过规定的有效期后，应停止发放，并视为污染物品重新处理。

一次性使用无菌物品治理制度
1、购进的一次性物品必须进行质量验收，合格后方可发放临时使用。

2、做好入库登记。

以大包装形式存放于专用库房中，要求环境清洁阴凉干燥、通风良好，温、湿度适宜。

物品柜架必须离地面20～25cm，离天花板50cm，离墙面5cm。

空气每日进行紫外线消毒。

3、一次性使用无菌物品按有效期顺序摆放和发放。

出库时有登记。

4、库存数量合理，幸免显现供应不足或过期白费现象。

5、发觉不合格物品时，应赶忙报告护士长。

6、经常征求临床科室对一次性物品的使用意见发觉不合格产品和可疑产品时，应赶忙停止发放并汇报医院感染治理科及设备科。

不得自行作退、换货处理。

供应室监测制度
压力蒸汽灭菌器质量监测制度
1、工艺监测：每锅监测，并详细记录〔锅号、压力、温度、时刻、灭菌物品、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项〕。

2、化学监测：灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包内应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直截了当观看包内的，化学指示卡只放包内即可。

3、生物监测：生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；预真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用；投入使用后每晨进行一次B-D测试。

对拟采纳的新包装材料及方法、摆放方式、排气方式及专门灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用
4、每年对压力和安全阀进行检测校验。

器械、物品清洗质量的监测制度
1、日常监测：每日采纳目测或用带光源放大镜对清洗后的器械、物品进行监测，做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。

消毒质量的监测制度
1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的时刻与温度。

2、化学消毒：依照性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时刻和消毒时的温度，并记录。

3、消毒成效监测：消毒后直截了当使用的物品每季度监测一次，每次检测3-5件有代表性的物品。

灭菌质量的监测制度
1、物理检测和包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放；包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。

并分析缘故进行改进，直至检测合格。

2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析缘故，改进后生物监测连续三次合格后方可使用。

3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。

4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。

环境生物监测制度
1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一次。

2、每月对消毒供应室物体表面进行监测一次。

3、每季度对消毒供应室工作人员手进行监测一次。

4、每季度对使用中的消毒剂监测一次，每月对使用中的灭菌剂监测一次。

紫外线强度监测制度
日常监测：做好使用登记〔新灯管启用时刻、灯管使用时刻、累计照耀时刻和灯管擦拭记录、操作人的签名〕。

强度监测：采纳化学指示卡，每季度监测一次，新灯管启用时必须监测强度后再使用，结果留存备查。

新的灯管照耀强度
不得低于90μw/cm2；使用中的灯管照耀强度不得低于70
μw/cm2。

供应室查对制度
1.预备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发放器械包时查对名称、消毒日期和代号。

3.收器械包时查对数量、质量、清洁处理情形。

差错登记：
1、器械包缺少器械或不符阻碍使用者。

2、在调换物品显现数目不符者
3、手套未检查，而显现不成对，不反折，有破旧，发至临床阻碍使用者。

供应室质量检查监测制度
1、供应室应设质量检测实验室，负责质量检测。

2、备质量检测结果登记本，并由专人负责按要求登记检测结果。

3、以下内容须定期检测：
1)蒸馏水须每日检查PH值，每日采样分析。

2)注射器、输液器须每周抽样做热原检测。

输液器抽检率为2%，注射器各型号抽检一副，每月做一次微生物检测。

3)压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测并详细记录，化学监测每包进行，手术包进行中心部位的化学监测。

4)预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D试验，生物监测每月进行。

供应室器械治理制度
外来手术器械〔包括植入物〕治理制度
1、外来器械〔包括植入物〕必须是通过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合«医疗器械监督治理条例»第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得«医疗器械生产企业
许可证»的生产企业或者取得«医疗器械经营企业许可证»的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明c:\iknow\docshare\data\cur_work\.....\vip\288354.html，医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者剔除的医疗器械。

2、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。

关于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁使用。

3、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程〔10个步骤〕进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。

4、建立规范的操作流程，质量操纵和追溯机制，发觉问题赶忙启动追溯系统。

5、消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，对下收使用过的器械，进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。

医疗器械报废和更新制度
1 、供应室的医疗器械使用自然损坏，确已失去修理价值，由科室检查者提出申请，经医疗器械修理人员检修后，填写报废申请单，报器械科，由器械科组织人员审查论证，报请院长批准后生效。

2 、医疗器械报废批准，依照需要更新相应的医疗器械；关于剔除的医疗器械，依照需要更换新型设备。

3 、关于报废的医疗器械，一律交回医疗器械修理室，修理室设专人负责保管，充分利用报废的医疗器械，修旧利废，保证医院医疗器械的完好使用。

4 、报废器械审查论证由以下人员组成：分管院长、器械科主任、修理人员。

每季度审查报废一次，专门情形随时处理，并有记录。

供应室物品清点、报损制度
1. 供应室每月对科室物品清点一次。

随时把握科室物品的动态。

对易损易耗的物品及时补充
2. 依照每月物品清点结果，对应报损处理的器材，每月报损处理。

3. 报损器材的实物由科护士长点验后，统一报损，并记录。

4. 关于履行完报损的医疗器械，未经消毒处理，不得随意丢弃，按医疗垃圾处理。

清洁卫生制度
1.做好消毒供应中心(室)室内外清洁卫生，保持环境清洁整齐。

2.执行消毒隔离制度，各区用物固定专用、分开放置,消毒措施有效，幸免交叉感染。

3.执行垃圾分类和废物治理制度，医疗废物应密闭储存和运输，有明显标识，做到日产日清。

4.各区域卫生定人负责，每天定时湿式打扫，及时清除污物；每周清扫一次，室内无杂物，地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。

工作人员考评制度
1.完成年度工作人员职业道德考评工作。

2.实施年度工作人员岗位职责履行情形考核，如工作质量、完成工作情形等。

3.实施年度工作人员业务技术考核，包括专业技术能力和理论学习、解决疑难问题等。

如：运用工作程序。

差不多操作技术、专业操作技术、把握新技术、护理〝三基〞考核等。

4.实施年度工作人员教学、科研以及连续教育学分完成情形考核。

消毒与灭菌工作制度
1.消毒员必须持证上岗，必须有高度的责任感，遵守操作规程，保质保量完成各临床科室的消毒灭菌工作。

2.做好消毒灭菌前后的安全检查。

3.高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅自离开岗位或做其他情况；应严格把握压力、温度、时刻，保证灭菌成效。

4.灭菌前，须检查包布是否是双层、有无破旧，包扎是否严密。

5.已灭菌物品与未灭菌物品要严格区分放置，幸免混淆。

6.装放物品时打开容器盒侧孔。

灭菌后戴好无菌手套关闭侧孔。

7.灭菌炉每天进行灭菌器运作程序试验及B-D试验。

不合格时需查找缘故并检修。

8.各科室需灭菌的物品标签要清晰，并登记送物数量，以便消毒员验收。

9.消毒员每次灭菌后要做好消毒处理及室内的卫生，做好器材保养。

下收、下送制度
1.以病人为中心，满足临床需要，及时供应一次性医疗用品。

2.服务态度热情、主动，使用文明语言，做好耐心说明工作，挂牌上岗。