重症胰腺炎并发腹腔高压的早期护理

重症胰腺炎并发腹腔高压的早期护理徐冬梅邢美兰董艳韩玉梅
重症胰腺炎（ｓＡＰ）大多伴有腹腔高压（ＬＡＨ），发病率为６３．４％，严重者进展为腹腔问室综合征（ＡｃＳ），而ＡＣｓ是一种尚未得到重视而预后极其凶险的并发症，可严重影响重要脏器如心、肺、肾等重要脏器功能，死亡率高达６１．１唰¨。

因此，加强认识，积极处理腹腔高压，预防Ａｃｓ对于提高ＳＡＰ的治愈率，降低死亡率具有重要意义。

我科２００１年５月一２００ｒ７年５月共收治３２例重症胰腺炎患者，其中并发腹腔高压患者２５例，积极处理后１９例恢复顺利，６例发展为Ａｃｓ，２例行腹腔减压存活，４例死亡，现报道如下。

临床资料
１．一般资料。

２００１年５月一２００７年５月共收治３２例重症胰腺炎患者，诊断均符合２０００年中华外科学会胰腺病学组
有关ｓＡＰ及其器官衰竭的临床和分级标准１２１。

其中并发腹腔高压患者２５例，男２０例，女５例，年龄雄７０岁，平均年龄（４６．４±３．８）岁。

２．方法。

对诊断为ｓＡＰ且有腹胀者常规经膀胱测量腹腔内压力，＞１０啪Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）视为ＬＡＨ，根据临床表现不同分为２型，对１６例以肠胀气为主的胀气型患者，腹腔内压力在１０～２５唧Ｈ毫的患者行禁饮食，氧疗，胃肠减压，液体复苏，疏通肠道，抑制胰腺分泌，维护重要脏器功能．严密监测腹腔内压力（ＬＡＰ）等措施，２４ｈ内将ＬＡＰ降至２０ｍｍＨｇ１３例，对于并发呼吸闲难，频率增快，血氧饱和度低于９５％的３例患者，早期应用呼吸支持。

对９例以腰背部水肿，少尿，循环功能不全为特点的液体型ＬＡＨ患者，腹腔内压力一般在１５—３５皿ｎＨｇ除应用上述措施外行腹腔穿刺置管引流，对于２４ｈ仍不能降至２５咖Ｈｇ以下者采用开腹减压并放置腹腔引流管。

３．结果。

１６例胀气型即Ｉ型ＬＡＨ患者，临床表现为全腹膨隆，叩诊以鼓音为主，球腹征阳性（ｃＴ示腹腔前后径，横径＞Ｏ．８），腹腔内压力在ｌＯ一２５咖Ｈｇ，无游离液体，无并发症发生，保守治疗后１３例在２４ｈ内ＬＡＰ降至１５咖Ｈｇ以下，４８ｈ恢复正常，痊愈出院。

３例转化为液体型ＬＡＨ即Ⅱ型．加另９例Ⅱ型即液体型ＬＡＨ，经放置单腔深静脉导管引流后５例２４ｂ内ＬＡＰ降至１５ｍｍＨｇ以下，痊愈出院，１例并发胰腺周围感染，６例效果不佳进展为Ａｃｓ行剖腹腹腔减压后２例康复，４例并发多器官功能衰竭死亡。

作者单位：２６１０４ｌ山东省潍坊市人民医院普外科
护理
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．夕卜科护理·
一、严密监测ＬＡＰ
１．ＬＡＰ测定方法。

ＬＡＰ的测定方法有多种，经膀胱测量方法被认为是测定ＬＡＰ的金标准Ｉ扪，对于诊断为ＳＡＰ的患者入院后常规经膀胱监测腹腔内压，具体方法为留置导尿管，连接三通管，排空膀胱内的尿液。

再注入１００ｎｌｌ生理盐水，以耻骨联合为零点，接测压管，测压管与地面垂直，开放测压管远端测得ＬＡＰ，超过１０ｍｍＨｇ，视为ＬＡＨ。

２．为保证结果的准确性、可比性，应由专人定时监测２次，ｄ，每次连测３次取平均值，每次测定均应重新矫正零点，体位均取平卧位，注意无菌操作，测压完毕即撤去测压管，连接无菌接头，防止感染，ＬＡＨ＞２０舢Ｈ只者每６—８ｈ测定１次，特别注意单位时间内ＬＡＰ升高速度快者。

二、严密观察患者ＬＡＨ的临床表现
严密观察患者腹胀、腹痛的程度，有无腰肋部肿胀、皮下淤血等，注意呼吸、循环、肾脏功能。

本组１６例胀气型ＬＡＨ患者腹胀，全腹膨隆，叩诊鼓音，球腹征阳性（腹腔前后径，横径＞０．８），大多有呼吸费力，呼吸频率增加，腹式呼吸减弱，重者血氧饱和度下将。

９例液体型ＬＡＨ患者腰肋部肿胀，皮下淤血。

腹胀，腹痛全腹膨隆，叩诊浊音，尿少。

三、胀气型ＬＡＨ患者的护理
１．早期给胃肠减压，肛管排气，排出胃肠道内的气体和液体，减轻腹内压。

２．疏通肠道，促进肠蠕动恢复。

麻油胃管注入２次，ｄ，以刺激肠蠕动，复方大承气汤胃管内注人灌肠１次／ｄ，效果较好。

但如果患者休克时间较长，估计肠道粪便的水分过度吸收，大便干燥者，必须先给予生理盐水灌肠以软化粪便保证能顺利排出，以防形成粪便性肠梗阻。

在确保肠道通畅的前提下，可应用促进平滑肌收缩的药物，西沙比利胃管注入３次，ｄ，新斯的明足三里穴位封闭，以促进肠道平滑肌的收缩，减轻腹胀。

应用物理疗法如：顺时针方向按摩腹部，指导患者做深呼吸，以按压腹部，刺激肠蠕动，力争２４ｈ内使肠道功能恢复，最好６ｈ内恢复，以减少由于胃肠道损伤导致的全身炎性反应综合征…。

３．加强呼吸功能监护，早期给予氧疗。

胀气型ＬＡＨ引起肺功能减弱的机制是机械压迫，氧疗应尽早实施，护士重点监护呼吸频率、潮气量、脉搏血氧饱和度的改变，特别是ＩＡＨ＞２５删Ｈｇ和２４ｈ后ＬＡＨ仍＞２５咖Ｈｇ者，认真留取动脉血样行血气分析，准确记录氧疗效果，及时调整氧疗策略。

一般
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吸氧不能改善的呼吸困难尽早无创呼吸通气，必要时应用有刨呼吸通气，缓解呼吸困难，本组３例应用无创呼吸支持３ｄ，效果良好。

４例应用有创呼吸支持者３例康复，ｌ例并发多器官功能衰竭（ＭＯＦ）死亡。

４．加强心血管系统功能紊乱的监护，积极实施液体复苏，争取６ｈ内达到复苏目标：中心静脉压达８一１２ｃｍＨ２０（１ｃｍＨ２０枷９８ｋＰａ），平均动脉压＞６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨ融１３３ｋＰａ），尿量＞３０ｎｌＩ，ｌｌ，由于ＬＡＨ的存在最好选择中心静脉插管进行液体复苏，紧急情况可选上肢静脉输液，忌用下肢静脉输液以免加重下肢水肿导致深静脉血栓形廊”。

５．床头床尾各抬高２００体位利于呼吸和下肢静脉回流。

四、液体型ＬＡＨ的护理
１．对于本型ＬＡＨ除应用禁食、胃肠减压、疏通肠道等措施外，重点是加强腹腔置管引流的护理：放置引流管前，先行中心静脉置管，以保证液体的快速输入，防止置管后液体大量流出导致血压骤降，本组６例患者置管后引流１５００ｍＷ以上，经快速补液血压稳定，切忌夹闭引流管。

每日观察记录引流量，用甲硝唑冲洗引流管，防止引流管阻塞，取半卧位保持引流通畅。

２．预防再灌注损伤。

在置管引流时预防性应用甘露醇和碳酸氢钠．预防腹腔内脏器的再灌注损伤【６ｌ，预防多脏器功能衰竭。

３．加强。

肾脏功能监护。

严密监测尿量及比重变化，严格记录２４ｈ出入量并保证＞３０ｍｌ，ｈ，比重＜０．１２５０在给予足量液体复苏后（４５００一６０００ｎＩ洲）若仍少尿或无尿，先静脉推注呋塞米４０ｎｌｇ后再用４０ｍｇ加生理盐水５０ｎｌｌ微量泵注入，根据尿量调整速度，同时应用多巴胺以改善肾脏微循环。

本组１２例液体型ＬＡＨ患者均有尿少情况，积极处理后ＬＡＨ缓解，尿量增加。

讨论
腹腔可视为一个密闭的腔隙，ＬＡＰ接近大气压，当腹腔内器官体积增大时ＬＡＰ升高，一旦达到一个临界水平，如再出现相对较小的升高即可迅速出现机体的失代偿，导致全胃肠道和腹膜内外脏器功能障碍，发生ＡＣｓ。

特别是短时间内ＬＡＰ的急剧升高对机体危害较重，必须紧急处理以预防ＡＣｓ，一旦发生ＡＣｓ，将严重威胁重要脏器功能，死亡率极高。

ｓＡＰ所致的ＬＡＨ临床表现不同㈩即胃肠型为肠道严重胀气、叩诊鼓音、腹腔内无游离液体，主要是由于后腹膜的炎性浸润导致内脏神经丛功能丧失，肠道平滑肌麻痹。

其对脏器功能的影响主要是易致呼吸道内阻力增加，自觉呼吸费力，呼吸频率增加，ＬＡＰ一般在ｌＯ一２５ｍｍＨｇ，必须积极实施氧疗，疏通肠道，尽快降低ＬＡＰ，但手术减压应慎重。

当腹腔内压力超过２０ｍｍＨｇ时，可直接压迫下腔静脉和门静脉，使回心血量减少，同时膈肌上升。

使胸膜腔压力显著升高，更减少了上、下腔静脉的回心血量，导致心输出量的降低，易被误认为心力衰竭，失去液体复苏的最佳时机。

液体型ＬＡＨ临床以腰肋部大片水肿，皮下出血，少尿、无尿以及循环变化为特征，主要以腹膜后大量组织坏死、渗出引起，ＬＡＨ多较高一般在１５—３５ｍｍＨｇ，应尽快Ｂ超或ＣＴ定位下穿刺置管引流，以降低ＬＡＰ．解除对肾静脉的压迫，争取尽早将ＬＡＰ降至正常，最好２４ｈ内以预防Ａｃｓ。

由ＬＡＨ并发下列情况之一时即可诊断为ＡＣＳ…：（１）少尿＜３０｜Ｉｄ，Ｉｌ；（２）呼吸困难，低氧血症，高碳酸血症；（３）低血压难以纠正，需药物维持。

ＳＡＰ大多并发ＬＡＨ，处理不当易发展为ＡＣｓ，正确识别，早期预防，可以有效降低病死率：物理查体是识别ＬＡＨ的第一步，怀疑存在ＬＡＨ时，动态监测ＬＡＰ；快速大量补液时警惕ＬＡＨ的发生。

一旦ＬＡＨ发展至ＡＣＳ时．必须开腹减压，以挽救生命。

参考文献
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（收稿日期：２００７—１ｌ一３０）
（本文编辑：吕彤）
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