苓甘五味姜辛汤治疗肺系病证临床体会

苓甘五味姜辛汤治疗肺系病证临床体会
王正平;朱向东
【摘要】经方苓甘五味姜辛汤具有温肺化饮之功,是治疗肺系病证以“痰饮伏肺”为主要病机的重要方剂.作者临床辨证应用苓甘五味姜辛汤治疗慢性咳嗽、哮喘、肺胀等肺系病证,不论外感内伤,只要属阳虚不运,湿浊停聚,痰饮内生者皆可加减用之,且疗效独特,值得临阵参考,并附典型病案以资验证.
【期刊名称】《内蒙古中医药》
【年(卷),期】2017(036)021
【总页数】2页(P96,149)
【关键词】苓甘五味姜辛汤;肺系病证;临床体会
【作者】王正平;朱向东
【作者单位】甘肃中医药大学兰州730000;甘肃中医药大学兰州730000
【正文语种】中文
【中图分类】R544.1
苓甘五味姜辛汤是医圣仲景之方，具有温散并行、开合相济、肺脾同治及标本兼顾之妙，是仲景治疗痰饮病“当以温药和之”之旨的生动体现。

作者临床实践多年，时刻铭记《伤寒杂病论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则，临床应用苓甘五味姜辛汤，治疗“痰饮伏肺”为的肺系病证收获颇多，现将临床体会叙述如下。

1 痰饮的中医认知
张仲景在《金匮要略》中首次明确提出痰饮的概念，将痰、饮合称，认为痰饮病因大多为阳气衰微，水饮停聚体内局部脏腑经络而发病。

宋代杨仁斋认为：“稠浊者为痰，清稀者为饮”，痰与饮同出一源，性质相近，异名而同类，既是致病因素，又是病理产物，皆属中医“病理之水”范畴[1]。

生理方面，人体水液的正常代谢
与肺、脾、肾、三焦关系尤为密切。

如《内经》曰∶“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[2]，“三焦者，决渎之官，水道出焉”[3]。

治疗方面，古今医家遵从仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治则，“温药”是指临证选用具有温热之性的药物以温振阳气，通调水道，“和之”是指采用多种治疗手段，使邪去正安，痰饮得治。

2 苓甘五味姜辛汤解析
该方出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇》37条曰：“冲气既低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”，该条文是仲景选用桂苓五味甘草汤治疗痰饮病患者后，冲逆虽平，但支饮复作，而见咳嗽、胸满诸症加重，故去桂枝，加干姜、细辛以散寒泄满，合五味子蠲饮止咳，即苓甘五味姜辛汤治疗[4]。

3 病案举例
患者，程某，女，63岁。

2015年11月6日初诊，患者自述5年前因淋雨受凉后始出现咳嗽，此后每因劳累、受凉或饮食生冷粘腻而加重。

曾多次前往当地县人民医院就诊，给予消炎、止咳、化痰等药物治疗后（具体不详），咳嗽时轻时重并有逐渐加重之势。

2个月前因气温骤降，咳嗽发作，痰多，自服药物后疗效不佳，故求中医治疗。

刻下见：形体偏胖，咳声重浊，痰白量多，质地清稀夹有泡沫，伴微恶寒，胸脘痞闷，纳呆，乏力，便溏，舌苔白腻，脉滑。

血常规示：WBC：
4.8×109/L，N：55%；胸部 X 线片示：双肺纹理增重增粗；西医诊断：慢性支气
管炎。

中医诊断：咳嗽，证属痰饮内盛，上渍于肺，复感风寒，肺气上逆；治宜温肺散寒，除饮止咳；方选苓甘五味姜辛汤加味，处方：云茯苓15g、炙甘草5g、五味子 10g、干姜 12g、细辛 3g、炙麻黄 10g、炙杏仁 10g、生姜3片、大枣3枚，5剂，每日1剂，水煎分服。

2015年11 月12 日二诊，患者痰出咳减，诸症减轻，舌脉同前，在上方基础上减去辛散温燥炙麻黄，加炙紫菀10g、炙百部10g温润降逆，避免过于辛散温燥伤肺，续服5剂后咳嗽偶作，咳痰量少，食欲渐增，嘱其忌食生冷油腻，其后于每月服用苓甘五味姜辛汤合香砂六君子汤7剂，处方：云茯苓15g、炙甘草5g、五味子 10g、干姜 12g、细辛 3g、红参 10g、炒白术 15g、陈皮 10g、半夏
12g、木香10g、砂仁10g，每日1剂，连服3个月，电话随访咳嗽未作。

按语：此案患者咳嗽发病2个月有余，符合慢性咳嗽诊断，慢性咳嗽是一种临床常见病，近年来其发病率呈现上升趋势[5]。

该患者临证表现有咳声重浊，痰白量多，质地清稀夹有泡沫等症，故治宜温肺散寒，除饮止咳，方选苓甘五味姜辛汤加味，待患者痰出咳减后，考虑其素体脾虚湿盛，伴有乏力、纳呆、便溏等症状，为绝生湿生痰之源，故加益气健脾除湿之品以健运中州，中焦升降复常，枢机运转，则痰饮得化，诸症自除。

4 体会
肺系病证以“痰饮伏肺”为主要病机，舌苔白滑，脉滑或沉细为其辨证要点。

痰饮伏肺证是咳嗽、哮病、喘证、肺胀等肺系病证中一种非常常见而重要的证型，其痰饮产生无论外感内伤，皆与肺脾肾三脏阳气亏虚及三焦功能失调有关，若肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，易受外邪侵袭诱发；脾失健运，水谷不能化为精微上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺；肾阳亏虚，阳虚水泛为痰，上干于肺，加重肺气之升降失常。

故临证治疗时应遵仲景治痰饮病“当以温药和之”的施治原则，亦即《内经》“治病必求于本”之意，且苓甘五味姜辛汤是体现该治法的重要常用
方剂。

综上所述，选用苓甘五味姜辛汤加味治疗“痰饮伏肺”型肺系病证，证机相合，标本兼顾，应在辨证论治的同时结合临床实践认真体会和领悟，发作之时应以温肺化饮，降逆平喘治其标，平素未发之时，力求调补肺脾肾之阳气固其本，以绝生湿生痰之源，方可向愈。

参考文献
[1]卢敏，匡海学，刘树民.诠释“中医之水”—水、湿、痰、饮的内涵及治疗理论[J].世界中医药，2015，10（12）：1813-1818.
[2]翟双庆.内经选读[M].中国中医药出版社，2013：85-86.
[3]李克光.金匮要略讲义[M].上海科学技术出版社，2000：145-146.
[4]余白桦，张丹芳，陈瑞发.苓甘五味姜辛汤加味治疗慢性阻塞性肺疾病临床研究[J].河南中医，2016，36（5）：768-770.
[5]刘陈刚，邱隆树.川芎茶调散合止嗽散加减治疗感冒后咳嗽38例临床观察[J].新中医，2012，44（9）：13-14.。