压疮的预防护理-讲课

完全无法移动
非常受限
轻微受限
无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整
偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整
时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置
• 于2019年8月16日在康复科进行第一次组内培训，由康 复科主管护师苏晓丽讲解曼迪森系列半导体激光治疗机。
• 曼迪森激光对促进开放型伤口及创伤组织再生，加速修复 功能极为显著。伤口愈合快，炎症反应轻，皮损面干燥， 疼痛减轻以及愈合后疤痕小。 激光照射深达皮下7cm。
• 适应症：
• （1）曼迪森激光在骨科、创伤外科特别适用于：骨性疼痛、肌肉疼 痛、软组织疼痛、神经痛、刀口及创面疼痛等。
新指南的特点
1. 压疮分期 2. 预防的重要性 3. 特殊人群的压疮护理
• 手术患者 • 临终关怀患者 • III级危重患者 • 轮椅等坐位患者 • 肥胖患者
4. 足跟的保护 5. 支撑面的应用 6. 新技术的应用
• 怀患者
•
III级危重患者
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易被忽视的压疮（一）
• 引流管压迫周围组织 • （伤口引流、胃管、尿管等） • 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时
压疮可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的
溃疡 • 骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(StageⅣ)
• 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可
能是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节
囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿
色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐 色或黑色） 进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的 底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但 没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除
1.老年人、肥胖者、营养不良病人 2．昏迷、瘫痪及感觉障碍病人 3．水肿、疼痛病人、矫形器具固定病人 4．大小便失禁病人、高热病人 5．使用镇静剂病人 6. 吸烟病人 7. 不配合治疗的病人或家属
（五）压疮的预防
压疮的预防措施： 有效的预防压疮，护士在工作中做到 “七勤”： 勤观察、勤翻身、 勤按摩、勤擦洗、 勤整理、勤更换、
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、
表面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态”。
Ⅰ期压疮剖面图和模型
阶段Ⅱ(StageⅡ)
• 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸
• （2）针灸科：肩周炎、网球肘、腱鞘炎、肌腱炎、面部神经炎、膝 韧带炎
• （3）伤口愈合性疾患：皮肤溃疡及坏死、静脉炎、烧烫伤、术后创 面感染、压疮等
• （4）口腔科：口腔溃疡、颞颌关节功能紊乱、减少拔牙术后反应、 牙周炎、牙龈炎等
• （5）皮肤科：甲沟炎、丹毒、足癣感染、痤疮感染期、闭塞性脉管 炎（老烂腿）、慢性溃疡（糖尿病、下肢静脉曲张）、带状疱疹及后 遗症、瘘管、斑秃
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.014.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死， 萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
压疮的危险因素—2.剪切力
• 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的 进行性平滑移动的力量。
：
评估压疮危险因素的 最佳时机和频率
目前公认应早期24-48h进行评估 频率 1次/天，或者1次/周 但发生变化时要及时评估 也有研究建议： ICU患者1次/天 普通病房1次/天
量表使用目的
科学预测压疮发生危险 降低护理风险 — 告知、预防 采取有效措施预防压疮 护士进行自我保护的依据 存入护理文件 合理分配医疗护理资源 提高护理质量 体现护理工作价值：主动性
潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮 几率高出5倍
（二）引起压疮的原因(Cause)
• 内部因素 – 营养不良 – 移动力 – 年老、体形、精神与社会状态、 吸烟 – 系统性疾病
（三）好发部位（Sites)
• 压疮的常见部位有
• 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌 层较薄骨隆突处。坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足 跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）
标。
（一）压疮的定义
压疮： • 是身体局部组织长期受压，血液循环
障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而 致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡.
• 压疮是皮肤和皮下组织的局部损伤。
（二）引起压疮的原因(Cause)
• 外部因素 – 力学因素：压力、剪切力、摩擦力 – 潮湿
剪切力持续存在超过30分钟,就可引起深部组织的不可逆损害.
2.潮湿 皮肤暴露在潮湿 环境中的程度
3.活动度 身体活动的程度
4.可动性 改变及控制体位 的能力
5.营养 通常的进食型态
6.摩擦力和剪力
1分
2分
3分
完全受限
非常受限
轻微受限
1） 当接受 到疼 痛刺 激时， 个案 无法 做 1） 当 接 受 到 疼 痛 刺 激 时 ， 只 能 以 1） 对言语指令有反应，但总是无法
渍或者表皮剥脱 • 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
阶段Ⅲ(StageⅢ)
• 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段
压疮在中国
国内观点 压疮完全可以预防，院内压疮发生的标
准为０。 除不许翻身特殊病人外一律
不得发生压疮，带压疮入院者不 准扩大。
国内外护理对压疮的观点
• 国外护理的观点认为：压疮一部分是可
以预防的，但并非全部。 • 护理不当确能发生压疮，但不能把所
有压疮都归咎于护理不当。
组织成立
• 我院于2019年7月组建压疮护理专业小组对住院病人压疮 的预防与护理，实施系统的监管措施。
压疮护理新进展
护理部 贾艳春 2019.2
五个部分
• 一、压疮相关基础知识 • 二、国内外现状比较 • 三、压疮护理小组及职责 • 四、我院压疮护理进展情况 • 五、现代伤口处理要求
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压疮——全球护理人员关注的重点问题
• 压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问 题；
• 发生压疮，病人的护理量增加50%； • 压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指
是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
压疮肤的角质层，增加 皮肤的敏感性。
• 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组 织代谢并增加氧的需要量10%。
• 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出 汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦 力。
• 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、 拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
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潮湿
主要因素大小便失禁 • 造成皮肤潮湿浸润 • 皮肤受排泄物酸碱腐蚀 • 大便失禁致皮肤受损率比正常人高 3倍因肠道內含有细菌及消化酶。
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次
案时，个案的皮肤都是潮湿的
单一次
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
活动范围限制在床上
无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅
每个班的大多数时间是在床上或椅 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 需要协助自行走动
面部的压痕 • 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破
损 • 治疗用具：如石膏、夹板、颈托支具对周围组织
的压迫
易被忽视的压疮（二）
• 胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固 定和撕胶布）
• 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力， 形成皮肤撕裂性损伤
• 手术过程中体位性压疮 • 肥胖患者皮肤皱褶处
（四）易发生压疮的高危人群
下隧道。 • IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下
隧道。 • 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮
可疑的深部组织损伤 患者照片
阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
• （6）外科皮瓣移植后、术后伤口愈合不良、乳房根治术后手臂水肿
•
激光治疗无微波治疗的禁忌——可用于装有金属假体的患者，可
在安装假体处直接照射，如：关节置换、内置钢钉、人工关节、心脏
起搏器等。
•
• 什么是 • Braden Scale？
Braden评分表（1988年）
评分 因素
1.知觉感受 对于压力相关的 不适做有意义反 应的能力
• 压疮护理专业小组的组成 • 护理管理负责人：贾艳春 • 组长：武微 • 组员：赵思媛、李建伟、柳红波、平萍、 • 苏晓丽、陈艳丹、丛丽丽
主要任务
• （1）规范我院压疮护理流程 • （2）组织组内人员学习，以点带面，规范科内工作 • （3）共同探讨、研究压疮护理重点，开展新技术达到预
期效果 • （4）对各科疑难病例开展会诊情况 • （5）定期组织开会交流，总结经验
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
呻吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或
能 是 由 于 使 用 镇 定 药 物 或 意 识 改 2） 全 身 有 1/2 以 上 的 体 表 无 法 知
须由他人协助翻身
变）
觉到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
疼痛刺激
勤交班。
（六）最新压疮分级
• 可疑深部组织损伤 • 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如
变紫、变红），但皮肤完整。 • I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限
于骨凸处 • II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整
或破溃的血泡 • III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮
不明确分期的患者照片
护理现状:
等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质 量的标准之一，并视为未提供一个符合标准 的护理行为证据。
国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔 偿的案例日益增加。
压疮在美国
• 发生率： • 综合医院 10% • 老人护理院 25% • 肢体瘫痪 60%
• 每年100万病人发生压疮 • 每年治疗压疮花费10亿美元 • 每年6万压疮病人因合并症死亡
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致 压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应， 导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不
可逆损害。 • 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力
压疮的危险因素—1.压力
• Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是 压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受 力。
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突 出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组 织危害＞高压短时间的压迫。