委托书医院范本

委托书
尊敬的XXX医院：
我，XXX（姓名），身份证号码：XXX，现居住于XXX（地址），因身体健康原因，
需要接受手术治疗。

在此，我特此委托我亲属（姓名），身份证号码：XXX，作为
我的全权代表，负责我的医疗事宜。

一、委托事项
1. 我委托我的亲属（姓名）全权代表我办理入院、出院手续，以及在我治疗期间
的一切医疗相关事宜。

2. 我委托我的亲属（姓名）全权代表我签订与医疗相关的文件、协议，包括但不
限于手术同意书、病危通知书等。

3. 我委托我的亲属（姓名）全权代表我接收并处理与医疗相关的赔偿、补偿等事宜。

二、委托期限
本委托书的有效期自签署之日起至我出院日止。

若我治疗期间需要延长住院时间，本委托书的有效期自动顺延至我出院日止。

三、授权范围
1. 我授权我的亲属（姓名）在医生的建议下，为我做出一切必要的医疗决策。

2. 我授权我的亲属（姓名）在医生的建议下，同意对我进行各种检查、治疗和手术。

3. 我授权我的亲属（姓名）在医生的建议下，同意使用和购买各种药物和医疗用品。

四、注意事项
1. 我保证我的亲属（姓名）为我近亲属，具有完全民事行为能力。

2. 我保证我的亲属（姓名）在我授权范围内做出的决策，均符合我的意愿和利益。

3. 我承诺在治疗期间，如实告知病情和过敏史，遵守医生的治疗建议。

五、法律效力
1. 本委托书一经签署，即具有法律效力。

2. 本委托书一式两份，我及其授权代表各执一份。

3. 本委托书未尽事宜，可由我及其授权代表协商解决。

签署日期：XXXX年XX月XX日
签名：________________
（患者签名）
授权代表签名：________________
（亲属签名）
注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解各条款内容。

如有需要，请咨询专业律师。