血制品使用知情同意书

血制品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：（病区）住院号：床号：
药物来源（院内或自购）： _____ 静脉丙种球蛋白
因诊断—川崎病______________ 疾病治疗的需要，拟使用贵重药：制品成分
使用目的:
使用过程中及使用后可能出现风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白/静注人免疫球蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险，如艾滋病、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。

2、不良反应如过敏反应、发热反应。

3、输血液制品引起的其他疾病。

4、其他难以预料的意外情况。

5、自购药品的安全性、有效性不能保证。

6、如岀现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

7被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态：医师己向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品的必要性及药品价格、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何
药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

对于使用该贵重药品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品。

家长与患儿的关系:
同意使用并愿意承担风险，请签字 : 时间：年月日
不同意使用，请签字：时间：年月日
医生签字：时间：年月日。