支付方式
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• 影响可持续性发展
• 患者满意度
• 财务风险保护
支付方式的核心问题
• 谁承担经济风险
• 对医疗服务提供者产生何种激励 • 支付水平???
• 所导致的结果是什么成(如: 成本/费用, 服务利用/ 提供和质量等)
对供方行为的影响（激励机制)
• • • • • • • • 病人数量 服务数量 服务种类（治疗方式） 工作时间 住院床日 住院率 转诊 病人种类
采用绩效付费要解决的问题
• 即使卫生服务的可及性没问题，对贫困人口来说，卫生服 务的利用率仍然低，而且服务质量差。而按绩效付费能够 解决这个问题。 • 例子： 将按绩效付费机制运用到了结核病控制项目中，以提 高发现率与治疗完成率。由于病程较长，对病人依从性有 很大挑战，按绩效付费对结核病控制项目很有意义。
Cost per Separation
1991/92
3800 3600 3400
Public Acute Hospital $
Cost per Casemix Adjusted Separation
3000
1998/99
3572
2800
2766
3200 3000
3163
3145
2823
2800 2600 2400 2200 2000 Vic NSW Qld SA
按服务项目付费
• 支付单元 – $/服务项目 • 经济风险 – 支付者承担 • 对提供者的激励机制 – 愿意提供更多的服务 – 有过度使用资源的倾向(如:提供者诱导需求) – 愿意提供高回报率的项目 • 对服务利用者要求容易满足, 服务质量有可能保证
按人头付费
• 支付单元
– 覆盖的所规定的服务/一定人群/周期
按人头预费
支付医院的方式
支付医院的方式
• • • • • 按服务项目付费 按床日付费 按人头付费 按病种付费 总额预付
按住院日支付
• 支付单元 – $/日 • 经济风险 – 支付者承担 • 对服务提供者的激励机制 – 住院日 – 诊疗活动 – 患者数量 – 服务质量
按病种支付
• $/ 病种: 与诊断相关的疾病分组(DRGs)
医疗服务支付方式及其影响
卫生系统绩效的关键控制措施
民众满意度
筹资 规制
税收
宣传/教育 资金风险保护 居民 保险金
健康
病人直 接付费
支付 公共 政府 全 卫生 宏 心 规制 全 医院 观 意 保险 支付 诊所 组 为 机构 人 医生 织 民 药商 服 支付 (自律) 务 提供服务 宣传/教育
支付形式 预付制 后付制 支付对象 医生 医院
定期检查 制定标准协议
激励机制
盈余的分配
医院保留从低于最高价收费 获得的盈余， 如济宁
总额预付
• 支付单位 – ￥/所有服务 • 固定支付给某一个医院 – 预付制 • 确定预算总额的方法 – 部门 – 每个病例的成本 (??) – 覆盖人群大小 – 历年成本
总额预付
• 经济风险
– 服务提供者
• 对服务提供者的激励机制
• $/ 次
– 600种左右诊断分组 – 平均成本/诊断组中病种 – 不支付超过付费标准的费用
按病种支付
• 经济风险
– 部分由服务提供者承担 – 部分由资金支付者承担
• 激励机制
– 住院日可能会减少 – 病例数(次)可能会增加 – 仅提供必要的服务/病例 – 倾向接收病情较轻的患者
澳大利亚各州医疗成本比较
• 经济风险
– 服务提供者
• 适用于各种筹资方式 ???
按人头付费的激励机制
• 增加患者?(服务人口)数量
• 选择病情较轻的患者 • 尽可能少提供服务
• 向其他提供者转移成本不了(如转诊)
• 服务质量可能不保证
按绩效付费
• 工作定义：钱或物的支付，需要以一定条件为前提，即是 否采取了可衡量的行动，或是否取得了既定的绩效目标。 • 实际工作中，“按绩效付费”适用于供需双方。我们这里 所关注的是服务提供方，也就是考虑如何利用资金/物质 上方方面面的激励机制，促使公共/非公共机构、管理者、 卫生工作人员改变服务行为，绩效最终得以提高。
金玉良言???
• “The only way to pay doctors is to change the system every three years, because by then they will have found ways to get round it to their own advantage”
• 预付制
一般是指在医疗费用发生之前，保险方按一 定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务提供方。 主要有总额预付制、按人头支付和按病种支付。
• 后付制
由病人先看病，后由保险机构支付费用的一 种制度。主要有按项目付费、按床日付费
本节主要内容
• • • • • 名词定义和解释 支付方式的重要性 支付医生与医院的方式 建立支付方式应遵循的基本原则 支付制度改革
Public Acute Hospital $
2600
2413
2430 2390
2400
2200
2000 Vic NSW Qld SA
So urce: A IHW A ustralia's Ho spital Statistics 1998/99
So urce: 1991/92 A ustralian Casemix Repo rt & Co mmo nwealth Grants Co mmissio n
各种支付医生方式的特点
财政风险 对供方产生的激励 增加病 人数量 减少每 例服务 增加报 告疾病 的严重 程度 选择较 健康病 人
支付 方式
支付
各种支付 医生方式 的特点单 位 付费方 供方
按服务项目
工资 工资加奖金
项目
月 奖金以病 人数量或 服务项目 多少为基 础 一定时期 特定人群 每人的全 部服务
Source: Nagy, J., 1999.
按病种支付的管理成本
• 对于复杂的按诊断相关分组管理成本很高
• 对于简单分类的按病种补偿方式管理成本 相对较低
– 通常仅就发病率较高，且较为容易确定成本的 若干种疾病确定补偿标准，如顺产等
采用DRG可能面临的问题
• 价格刚性：制定的价格不易改变
• 将病人诊断到补偿较高的病例组 • 有可能发生成本转移 • 数据要求严格
结论
• 支付方式是一个复杂的问题，不存在完美的支付方式 • 建立“混合支付方式”以抵消各种支付方式的不足， 是支付方式改革的必然出路
• 支付方式能否成功还取决于特定支付方式赖以生存的
社会、经济环境等其他因素 • 支付方式影响到卫生服务体系的效率、质量和可持续 性发展，也必将影响到卫生服务系统的最终绩效
名词定义和解释
• 支付方式：是指卫生服务付费方（政府、保险公 司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生） 所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。
• 购买方：政府、保险机构、个人
• 提供方：医生、门诊供效率 • 患者健康
• 影响服务质量
补偿医生的服务
对医生的主要支付方式
1. 2. 3. 4. • 工资 按服务项目付费 按病例诊断付费 按人头付费 按绩效付费
按工资支付
• 支付单元
– ￥/ 周期
• 工资额依靠于
– 年龄 – 经验 – 职称 – 所负责任
• 适用于公共筹资
按工资支付
• 经济风险：
– 支付者承担
• 对提供者的激励机制：
x
受益人数
服务 项目
按病种
按人头 总额预算 预付 后付
采用不同支付方式应遵循的原则
• 平衡预付和后付
• 确保适当的风险分担
• 尽可能减少给予供方不良的激励机制
• 确保适当的管理能力
• 确保适宜的服务内容
讨论题
• 不同补偿方式对医生/医院和患者会产生什 么不同的影响？对付费方(如: 政府, 医疗保 险机构, 个人) 和医疗服务(如: 成本/费用, 质 量) 会产生什么样的影响？
中国按病种付费的模式
特性 定价的方法 近年平均实际医疗支出 标准协议 近年平均医疗支出，但扣除 一定比例 价格特征 固定价格 最高价格 质量保证措施 签约方的选择 案例 大多数按病种付费项目 少数地方，包括济宁、上海 少数地方，例如银川、镇安 大多数按病种付费地区 一些地方，如济宁、黔江等 新农合、城镇医保根据医务 人员及设备的标准来选择服 务提供方 新农合、城镇医保检查卫生 服务的提供及病人的满意度 少数地方，如济宁
DRG在匈牙利实施后的问题
7000
DRG导致的变化 : (I) 报告病情更严重 , (ii) 门诊病人转为住院病人 1994-1995
6272
6000
5313
1994 1995
5000
4139
cases
4000
3596
3000
2839
2000
1000
52
0
218 P (合并症 ) 219 P (无合并症 ) 442 P (小手术 )
一定时 期所有 服务
支付方式对卫生总费用的影响
医疗总费用= Σi Pi ╳ Qi
Pi 表示第 i 项服务的价格； Qi 表示第 i 项服务提供的数量；Σi 表示求和
其中：
医疗服务价格、总费用与支付方式
医疗总费用=
服务的密度 健康风险的人口 人口规模
$ / 服务 x 服务数量/ 就医者 x
就医者 / 病人 x 病人数 / 受益者
– 减少服务的提供量 – 选择病情较轻的患者
各种医院支付方式的特点
风险来源 支付 方式 支付 单位 对供方产生的激励
增加报告 疾病的严 重程度
付费方 供方 增加病 减少每 人数量 例服务
选择较健 康病人
按服务 每项服 项目 务 按病例 按病例 诊断 按入院 每一入 人次 院病人 按床日 每个住 院日 总额预 付
– 没有提供过度治疗的激励机制 – 有可能导致服务提供不足 – 工作努力程度逐渐下降 – 有向其他提供者转移成本的倾向
按服务项目付费
• 对于提供的每一项服务，医生收到一个服务费
• 这个服务费可以由患者支付（使用者付费），也 可以由第三方支付（保险公司或政府） • 适用于各种筹资方式 • 每项服务的收费标准通常是预先决定的
目前实施DRG支付方式的国家
• • • • 美国（Medicare） 澳大利亚（维多利亚州分配资金给医院） 德国（社会医疗保险） 匈牙利（社会医疗保险）
中国的按病种付费实践
• 国际上采用的DRG与按病种付费的不同之处在于， DRG是 针对多组疾病按照已定费用定价，而中国的按病种付费则 是针对选出的每一种疾病定价。 DRG先将所有疾病分类， 再按照诊断、成本、疾病严重程度等为每种疾病定价；在 按病种付费方式中，被选择的病种很有限，并设有最高价 格或固定统一价格；而对那些没有被选择的病种，仍然会 采用按服务收费的支付方式。 • 在中国，政府、医保（新农合、城镇职工基本医疗保险等） 及医院带头采用按病种付费这种支付方式。 • 费用控制及提高公众满意度是采用按病种付费的目的。
选择对不同支付方式应考虑的因素
• 服务的内容
– 易于定义和规范的项目，如牙科, 可用FFS。 – 初级保健中的预防服务（计划免疫接种），可以采用按人头付费， 也可采用按服务项目付费FFS。
• 支付方式影响医生的行为，从而影响卫生系统的 效率、质量、可持续性发展等。
– 工资支付有利于成本控制，但可能导致服务提供的低 效率 – 按服务项目付费可能提高效率，但需要服务项目定义 清楚，否则可能激励过度治疗与成本上升 – 医生可能转移成本给其他服务提供者
Bob Evans
• 患者满意度
• 财务风险保护
支付方式的核心问题
• 谁承担经济风险
• 对医疗服务提供者产生何种激励 • 支付水平???
• 所导致的结果是什么成(如: 成本/费用, 服务利用/ 提供和质量等)
对供方行为的影响（激励机制)
• • • • • • • • 病人数量 服务数量 服务种类（治疗方式） 工作时间 住院床日 住院率 转诊 病人种类
采用绩效付费要解决的问题
• 即使卫生服务的可及性没问题，对贫困人口来说，卫生服 务的利用率仍然低，而且服务质量差。而按绩效付费能够 解决这个问题。 • 例子： 将按绩效付费机制运用到了结核病控制项目中，以提 高发现率与治疗完成率。由于病程较长，对病人依从性有 很大挑战，按绩效付费对结核病控制项目很有意义。
Cost per Separation
1991/92
3800 3600 3400
Public Acute Hospital $
Cost per Casemix Adjusted Separation
3000
1998/99
3572
2800
2766
3200 3000
3163
3145
2823
2800 2600 2400 2200 2000 Vic NSW Qld SA
按服务项目付费
• 支付单元 – $/服务项目 • 经济风险 – 支付者承担 • 对提供者的激励机制 – 愿意提供更多的服务 – 有过度使用资源的倾向(如:提供者诱导需求) – 愿意提供高回报率的项目 • 对服务利用者要求容易满足, 服务质量有可能保证
按人头付费
• 支付单元
– 覆盖的所规定的服务/一定人群/周期
按人头预费
支付医院的方式
支付医院的方式
• • • • • 按服务项目付费 按床日付费 按人头付费 按病种付费 总额预付
按住院日支付
• 支付单元 – $/日 • 经济风险 – 支付者承担 • 对服务提供者的激励机制 – 住院日 – 诊疗活动 – 患者数量 – 服务质量
按病种支付
• $/ 病种: 与诊断相关的疾病分组(DRGs)
医疗服务支付方式及其影响
卫生系统绩效的关键控制措施
民众满意度
筹资 规制
税收
宣传/教育 资金风险保护 居民 保险金
健康
病人直 接付费
支付 公共 政府 全 卫生 宏 心 规制 全 医院 观 意 保险 支付 诊所 组 为 机构 人 医生 织 民 药商 服 支付 (自律) 务 提供服务 宣传/教育
支付形式 预付制 后付制 支付对象 医生 医院
定期检查 制定标准协议
激励机制
盈余的分配
医院保留从低于最高价收费 获得的盈余， 如济宁
总额预付
• 支付单位 – ￥/所有服务 • 固定支付给某一个医院 – 预付制 • 确定预算总额的方法 – 部门 – 每个病例的成本 (??) – 覆盖人群大小 – 历年成本
总额预付
• 经济风险
– 服务提供者
• 对服务提供者的激励机制
• $/ 次
– 600种左右诊断分组 – 平均成本/诊断组中病种 – 不支付超过付费标准的费用
按病种支付
• 经济风险
– 部分由服务提供者承担 – 部分由资金支付者承担
• 激励机制
– 住院日可能会减少 – 病例数(次)可能会增加 – 仅提供必要的服务/病例 – 倾向接收病情较轻的患者
澳大利亚各州医疗成本比较
• 经济风险
– 服务提供者
• 适用于各种筹资方式 ???
按人头付费的激励机制
• 增加患者?(服务人口)数量
• 选择病情较轻的患者 • 尽可能少提供服务
• 向其他提供者转移成本不了(如转诊)
• 服务质量可能不保证
按绩效付费
• 工作定义：钱或物的支付，需要以一定条件为前提，即是 否采取了可衡量的行动，或是否取得了既定的绩效目标。 • 实际工作中，“按绩效付费”适用于供需双方。我们这里 所关注的是服务提供方，也就是考虑如何利用资金/物质 上方方面面的激励机制，促使公共/非公共机构、管理者、 卫生工作人员改变服务行为，绩效最终得以提高。
金玉良言???
• “The only way to pay doctors is to change the system every three years, because by then they will have found ways to get round it to their own advantage”
• 预付制
一般是指在医疗费用发生之前，保险方按一 定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务提供方。 主要有总额预付制、按人头支付和按病种支付。
• 后付制
由病人先看病，后由保险机构支付费用的一 种制度。主要有按项目付费、按床日付费
本节主要内容
• • • • • 名词定义和解释 支付方式的重要性 支付医生与医院的方式 建立支付方式应遵循的基本原则 支付制度改革
Public Acute Hospital $
2600
2413
2430 2390
2400
2200
2000 Vic NSW Qld SA
So urce: A IHW A ustralia's Ho spital Statistics 1998/99
So urce: 1991/92 A ustralian Casemix Repo rt & Co mmo nwealth Grants Co mmissio n
各种支付医生方式的特点
财政风险 对供方产生的激励 增加病 人数量 减少每 例服务 增加报 告疾病 的严重 程度 选择较 健康病 人
支付 方式
支付
各种支付 医生方式 的特点单 位 付费方 供方
按服务项目
工资 工资加奖金
项目
月 奖金以病 人数量或 服务项目 多少为基 础 一定时期 特定人群 每人的全 部服务
Source: Nagy, J., 1999.
按病种支付的管理成本
• 对于复杂的按诊断相关分组管理成本很高
• 对于简单分类的按病种补偿方式管理成本 相对较低
– 通常仅就发病率较高，且较为容易确定成本的 若干种疾病确定补偿标准，如顺产等
采用DRG可能面临的问题
• 价格刚性：制定的价格不易改变
• 将病人诊断到补偿较高的病例组 • 有可能发生成本转移 • 数据要求严格
结论
• 支付方式是一个复杂的问题，不存在完美的支付方式 • 建立“混合支付方式”以抵消各种支付方式的不足， 是支付方式改革的必然出路
• 支付方式能否成功还取决于特定支付方式赖以生存的
社会、经济环境等其他因素 • 支付方式影响到卫生服务体系的效率、质量和可持续 性发展，也必将影响到卫生服务系统的最终绩效
名词定义和解释
• 支付方式：是指卫生服务付费方（政府、保险公 司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生） 所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。
• 购买方：政府、保险机构、个人
• 提供方：医生、门诊供效率 • 患者健康
• 影响服务质量
补偿医生的服务
对医生的主要支付方式
1. 2. 3. 4. • 工资 按服务项目付费 按病例诊断付费 按人头付费 按绩效付费
按工资支付
• 支付单元
– ￥/ 周期
• 工资额依靠于
– 年龄 – 经验 – 职称 – 所负责任
• 适用于公共筹资
按工资支付
• 经济风险：
– 支付者承担
• 对提供者的激励机制：
x
受益人数
服务 项目
按病种
按人头 总额预算 预付 后付
采用不同支付方式应遵循的原则
• 平衡预付和后付
• 确保适当的风险分担
• 尽可能减少给予供方不良的激励机制
• 确保适当的管理能力
• 确保适宜的服务内容
讨论题
• 不同补偿方式对医生/医院和患者会产生什 么不同的影响？对付费方(如: 政府, 医疗保 险机构, 个人) 和医疗服务(如: 成本/费用, 质 量) 会产生什么样的影响？
中国按病种付费的模式
特性 定价的方法 近年平均实际医疗支出 标准协议 近年平均医疗支出，但扣除 一定比例 价格特征 固定价格 最高价格 质量保证措施 签约方的选择 案例 大多数按病种付费项目 少数地方，包括济宁、上海 少数地方，例如银川、镇安 大多数按病种付费地区 一些地方，如济宁、黔江等 新农合、城镇医保根据医务 人员及设备的标准来选择服 务提供方 新农合、城镇医保检查卫生 服务的提供及病人的满意度 少数地方，如济宁
DRG在匈牙利实施后的问题
7000
DRG导致的变化 : (I) 报告病情更严重 , (ii) 门诊病人转为住院病人 1994-1995
6272
6000
5313
1994 1995
5000
4139
cases
4000
3596
3000
2839
2000
1000
52
0
218 P (合并症 ) 219 P (无合并症 ) 442 P (小手术 )
一定时 期所有 服务
支付方式对卫生总费用的影响
医疗总费用= Σi Pi ╳ Qi
Pi 表示第 i 项服务的价格； Qi 表示第 i 项服务提供的数量；Σi 表示求和
其中：
医疗服务价格、总费用与支付方式
医疗总费用=
服务的密度 健康风险的人口 人口规模
$ / 服务 x 服务数量/ 就医者 x
就医者 / 病人 x 病人数 / 受益者
– 减少服务的提供量 – 选择病情较轻的患者
各种医院支付方式的特点
风险来源 支付 方式 支付 单位 对供方产生的激励
增加报告 疾病的严 重程度
付费方 供方 增加病 减少每 人数量 例服务
选择较健 康病人
按服务 每项服 项目 务 按病例 按病例 诊断 按入院 每一入 人次 院病人 按床日 每个住 院日 总额预 付
– 没有提供过度治疗的激励机制 – 有可能导致服务提供不足 – 工作努力程度逐渐下降 – 有向其他提供者转移成本的倾向
按服务项目付费
• 对于提供的每一项服务，医生收到一个服务费
• 这个服务费可以由患者支付（使用者付费），也 可以由第三方支付（保险公司或政府） • 适用于各种筹资方式 • 每项服务的收费标准通常是预先决定的
目前实施DRG支付方式的国家
• • • • 美国（Medicare） 澳大利亚（维多利亚州分配资金给医院） 德国（社会医疗保险） 匈牙利（社会医疗保险）
中国的按病种付费实践
• 国际上采用的DRG与按病种付费的不同之处在于， DRG是 针对多组疾病按照已定费用定价，而中国的按病种付费则 是针对选出的每一种疾病定价。 DRG先将所有疾病分类， 再按照诊断、成本、疾病严重程度等为每种疾病定价；在 按病种付费方式中，被选择的病种很有限，并设有最高价 格或固定统一价格；而对那些没有被选择的病种，仍然会 采用按服务收费的支付方式。 • 在中国，政府、医保（新农合、城镇职工基本医疗保险等） 及医院带头采用按病种付费这种支付方式。 • 费用控制及提高公众满意度是采用按病种付费的目的。
选择对不同支付方式应考虑的因素
• 服务的内容
– 易于定义和规范的项目，如牙科, 可用FFS。 – 初级保健中的预防服务（计划免疫接种），可以采用按人头付费， 也可采用按服务项目付费FFS。
• 支付方式影响医生的行为，从而影响卫生系统的 效率、质量、可持续性发展等。
– 工资支付有利于成本控制，但可能导致服务提供的低 效率 – 按服务项目付费可能提高效率，但需要服务项目定义 清楚，否则可能激励过度治疗与成本上升 – 医生可能转移成本给其他服务提供者
Bob Evans