微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效对比分析

微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效对比分析
目的：对比微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效，总结脊柱结核手术管理经验。

方法：2015年1月-2016年4月采用开放手术治疗126例患者入选开放组，采用微创手术治疗194例患者纳入微创组，比较两组各观察指标的差异。

结果：末次随访，微创组与开放组后凸Cobb角、ESR、CRP水平均低于治疗前（P＜0.05），开放组ESR低于微创组（P＜0.05）；开放组Frankel分级下降率100%（64/64），微创组100%（91/91），差异无统计学意义（P>0.05），开放组神经功能缺损痊愈率93.75%（60/64），微创组87.91%（80/91），差异无统计学意义（P>0.05）；微创组手术时间、出血量、卧床住院时间、住院时间、切口感染、并发症发生合计例次率均低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论：微创手术具有明显的微创效果，康复速度快，但可能在改善血沉方面無明显优势，可能与其病灶清除效果有关。

脊柱结核是常见的结核病之一，是结核分枝杆菌（MTB）侵犯脊柱所致，占肺外结核病的10%～20%，占结核病的3%～4%[1-2]。

脊手术是治疗脊柱结核的主要方法，手术主要可分为减压内固定、病灶清除术两类，减压内固定一般属微创手术范畴，对患者耐受要求较低，但有报道显示其病灶的清除效果不理想，可能影响疗效，病灶清除术后再进行内固定往往开放下操作，病灶清除效果好，但创伤较大，部分患者可能无法耐受[3-4]。

本研究对比2015-2016年本院微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核患者的疗效，总结脊柱结核手术管理经验。

现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料以2015年1月-2016年4月医院手术治疗的脊柱结核手术患者作为研究对象。

纳入标准：（1）由于压迫脊髓神经导致的脊柱畸形、稳定性破坏和神经功能障碍者，达到手术治疗适应证；（2）患者及家属知情同意；（3）临床资料完整。

排除标准：（1）合并严重的心肺脑等重要器官功能障碍，无法耐受手术；（2）有脊柱手术史；（3）合并严重的慢性纤维空洞性肺结核等严重的肺结核；（4）临床资料不完整。

采用开放手术治疗126例入选开放组，其中男84例，女42例，年龄24～79岁，平均（48.2±10.2）岁。

胸椎15例（T4～10），胸腰椎
56例（T11～L2），腰椎55例（L3～S1）。

采用微创手术治疗194例入选微创组，其中男126例，女68例，年龄26～80岁，平均（49.4±10.3）岁。

胸椎21例（T4～10），胸腰椎84例（T11～L2），腰椎89例（L3～S1）。

兩组患者年龄、性别、累及椎体情况等临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法
1.2.1 术前准备详细的术前诊断，胸部、全身
X线片、CT/MRI检查，全脊柱CT检查，血清标志物、痰涂片检查，积极
治疗内科疾病，详细诊断病变上下相邻椎体，MRI检查进行进行多模型重组（MPR）、表面遮盖显示（SSD）三维重建。

了解椎间盘间隙改变、椎间盘变性、椎旁脓肿、死骨形成、脓肿及软组织钙化等病变情况，结合患者的意愿、耐受情况，制定手术策略。

1.2.2 手术微创手术：采用经皮清除术，部分联合减压椎弓根系统内固定术治疗，CT引导下经皮病灶清除、病灶置管、抗结核药物持续灌注引流，局部化疗。

而后进行内固定术，重新CT、MRI检查。

后外侧（n=104）或肋椎关节入路（n=90），俯卧位，胸部垫气圈，双骼部垫骼棘垫，或后外侧入路为例。

经Kambin 三角进入椎间隙，病灶CT引导下确认入针点与入路方向，置入导丝，拔出穿刺针，扩展管导丝引导下置入病变位置，扩张导管引导下置入工作套管，CT扫描确认穿刺部位，髓核钳清除套管内死骨、肉芽增生组织，清楚椎体后方坏死组织，最大限度进行硬膜囊解压，12-16双腔引流管置入原发病灶与脓肿，1号丝线引流管固定。

对于达标内固定治疗标准的53例患者采用椎弓根螺钉治疗，选择Tenor钉棒系统，术前定位，Weinstein解剖定位法定位，确认进针点。

开口器开口，C臂机再次确认定位，钻孔测深，将椎弓根螺钉置入病灶上下椎骨，并进行连接棒的安装，将椎间隙撑开后对患椎上下两个椎体间的距离进行测量，取与之长度相应的异体管状骨或钛网。

术后进行持续病灶冲洗，500 mL+异烟肼冲洗，2000 mL/d，直至冲洗液清亮，而后局部化疗，采用常规三联药物抗结核（HRE 治疗），行2～4周的HRE方案治疗，每日进行一次口服或静脉滴注异烟肼，剂量为300 mg，每日同时进行口服450 mg的利福平和吡嗪酰胺。

开放手术：术前常规三联药物抗结核（HRE治疗），2～4周，有神经损伤症状根据ASIA分级、影像学检查结果评估决定治疗时间，短则2周，长则4周，治疗后10例B级下降为C级，13例C级下降为D级，其余无明显改变。

前路手术56例，后路手术138例。

根据脊柱部位、病灶大小等情况选择合适的切口，一般采用棘突后正中纵行切口，围绕病变椎体，止血，沿棘突椎板及横突剥离两侧肌肉切开，使患椎及其上、下相邻椎体椎板、关节突、横突均显露在视野中。

进行病灶区两侧椎间小关节及单侧椎弓根的切除，清除前柱及周围病灶包括脓液、结核肉芽组织、死骨等坏死组织经。

生理盐水冲洗病灶，再进行10～15 min的双氧水浸泡冲洗，双氧水应用的量在300～500 mL间。

5例患者进行椎弓根内固定手术治疗或钢板内固定治疗，对于术中去除椎板或取自体骼骨块，将正常的剪成细骨条备用，不足部分采用Genex可吸收人工骨粉混合物补充。

将碎骨条放在小关节外侧缘和横突基底部，链霉素1.5 g加在骨颗粒以及骨颗粒中进行混合，侧方植入椎体间，对位置进行检查无误后加压固定椎体间。

间隙中需被碎骨填满，但对硬膜囊、神经根不能有压迫作用。

对于固定校正椎体塌陷困难者，切除患椎椎板以及棘突，部分患者联合椎板棘突间置骨，两侧术区放置引流管。

逐层缝合，美容缝合皮肤，酒精敷料覆盖。

1.2.3 术后术后常规使用抗生素3～5 d，严密监护，进行常规康复训练。

冲洗治疗后，进行常规抗结核治疗，每隔4～6周随访1次，复查肝肾功能、血沉，硫酸链霉素使用不超过3个月。

1.3 观察指标术前、末次随访，术椎后凸Cobb角、血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP），Frankel分级下降率。

手术时间、出血量、卧床住院时间、住院时
间、并发症发生情况。

1.4 统计学处理采用WPS表格记录数据，采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，计量资料采用Kolmogorov-Sminmov 法进行正态分布检验，服从正态分布采用t检验进行组间比较，否则采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 随访结果末次随访，微创组与开放组后凸Cobb角、ESR、CRP水平均低于术前，开放组ESR低于微创组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

开放组Frankel分级下降率100%（64/64），微创组100%（91/91），差异无统计学意义（P>0.05）；开放组神经功能缺损痊愈率9
3.75%（60/64），微创组87.91%（80/91），差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 近期疗效指标微创组手术时间、出血量、卧床住院时间、住院时间均低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

微创组切口感染、并发症发生合计例次率低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论
针对脊柱结核，在过去部分患者选择采用保守治疗方法，张少华等[5]一项对照研究显示，采用手术治疗疗效明显更优，术后疼痛水平更低，神经功能缺损明显减轻，ESR、CRP正常率高于保守组。

另一项针对儿童轻度脊柱结核的研究显示，儿童轻度脊柱结核保守治疗治愈率仅为21.8%，随着时间的推移，患儿的脊柱后凸角明显增大[6]。

绝大多数学者均提倡采用手术治疗，保守治疗适应证较狭窄，特别是微创手术的应用，极大地拓展了手术的适应证。

从本次研究来看，单纯从近期疗效来看，无疑微创手术具有优势，微创组手术时间、出血量、卧床住院时间、住院时间、并发症发生合计例次率均低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

微创手术创伤小，手术时间短，出血少，患者康复速度快，对于耐受较差的患者而言非常重要[7]。

考虑到肺结核患者往往体质较差，耐受不足，微创手术更符合患者的要求[8]。

近年来，微创治疗器械有了较大的改良，椎间孔镜为代表的脊柱微创手术器械不断涌現，极大地提高了微创治疗水平。

一项对照研究显示，采用椎间孔镜技术治疗脊柱结核脓肿患者的治愈时间明显缩短，特别适合无神经功能障碍、截瘫的患者[9]。

微创手术创伤小，患者康复速度快，对于早期康复也有积极的意义，近年来脊柱康复技术有了较大的进步，但需注意的是对于卧床与术后复发的相关性仍存在争议，一般认为术后卧床是非常必要的，有助于骨融合，降低复发风险，这客观上使得微创手术的优势未能得到凸显。

从椎后凸Cobb角、ESR及CRP改善情况来看，微创手术对血沉的改善效果不如开放手术。

术后血沉是反映脊柱结核控制效果的重要指标，提示微创手术在结核控制方面可能存在一定的不足[10]。

主要体现在：（1）视野不够理想，不
利于病灶的清除；（2）绝大多数患者不考虑进行椎弓根系统内固定术，仅进行减压术，主要利用术中的引流、冲洗控制病灶，但实际情况时，部分脓肿病灶可能侵犯骨质，即使联合内固定手术，镜下分辨大血管与病灶组织界限较困难，对医师的技术水平提出了较高的要求[11-13]。

近年来胸腹腔镜开始用于脊柱结核治疗，但技术难度大，尚未得到普及，同时开放手术的创伤控制技术也有了明显的进步，挤压了微创手术空间[14]。

当前，微创手术并非万能灵药，也存在并发症以及复发风险。

一项回顾性分析显示，脊柱结核手术并发症发生率为24.14%，并发症与术式选择关系密切，病灶范围、制动等对并发症影响较大[15]。

脊柱结核复发率较好，复发与疾病严重程度、脓肿形成、神经功能缺损等因素有关，彻底清除病灶、稳定脊柱、加强围术期营养管理、规范辅助治疗等有助于降低复治风险[16-18]。

医师应明确手术适应证，规范解剖，提高脓肿的清除效果[19]。

近年来，缓释药技术有了长足的发展，动物研究证实其可降低兔的复发率，具有较大的前景，应予以足够的关注[20]。

综上所述，微创手术与开放手术各有利弊，微创手术具有明显的微创效果，康复快，但开放手术病灶清除效果更理想，适合复杂的脊柱结核治疗，内固定更可靠，应个体化选择合适的术式。

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