心血管检查

心脏听诊
肺动脉喷射音呼气时增强，吸气时减弱 见于肺动脉高压、肺动脉狭窄等 主动脉喷射音不受呼吸影响，见于主动脉狭 窄、高血压
收缩期额外心音
• 收缩中、晚期喀喇音
心脏听诊
在S1后0.08秒为中期喀喇音，0.08秒以 上为晚期喀喇音
高调、较强、短促，部位心尖区及稍内 侧，随体位变化
收缩期额外心音
• 收缩中、晚期喀喇音
• 心房颤动
心律绝对不齐 第一心音强弱不等 脉率小于心率 见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢
心脏听诊
心脏听诊
心音
• 四个 • 第一心音、第二心音、第三心音、第四心 音（S1、 S2、 S3、 S4） • 通常听到S1和S2 • 健康儿童和青少年也可听到S3 • 听到S4 一般为病理性
心音
心脏听诊
• 第一心音（S1） 出现在心室收缩早期，标志收缩期开始 产生机制：二、三尖瓣突然关闭振动 听诊特点：音调较低，强度较响，性质 较钝，历时较长，与心尖搏动同时出现， 心尖部听诊最清晰
• 心底部搏动—主A弓瘤，肺动脉高压
心脏触诊
• 与视诊相互印证
• 全手掌、手掌尺侧或示指、 中指和环指并拢的指腹
心脏触诊
心脏触诊内容
• 心尖搏动和心前区搏动 • 震颤
• 心包摩擦感
心脏触诊
心尖搏动和心前区搏动
• 抬举性搏动—左室肥大的可靠体征 • 确定震颤、心音和杂音的时期
震颤
• 手感觉到的一种细小振动 • 血液湍流使瓣膜、心壁、血管壁振动传 至胸壁 • 见于某些先心病和心脏瓣膜狭窄时 • 收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤 • 震颤和杂音
• 人工瓣膜音 金属瓣膜开放和关闭时瓣膜撞击金属支架 产生
心脏听诊
心脏杂音
• 除心音和额外心音之外，由室壁、瓣膜 和血管壁振动产生的异常声音 • 时间较长，性质特异，可与心音分开或 连续，甚至掩盖心音 • 对某些心脏病诊断有重要意义
心脏听诊
心脏杂音产生机制
• 层流—湍流—旋涡—撞击心壁、瓣膜、 腱索或大血管壁产生振动
1 血流加速—湍流，发热、贫血、甲亢 2 血液粘滞度降低—旋涡 3 瓣膜口狭窄或关闭不全—旋涡 4 异常通道—分流—旋涡 5 心腔内漂浮物—干扰血流—旋涡 6 血管腔扩大或狭窄—旋涡
心音强度改变
心脏听诊
• S1减弱 二尖瓣关闭不全：心室充盈过度，二尖 瓣位置高，活动幅度小 P-R间期延长：心室充盈过度，瓣膜位 置高 心室收缩力减弱
心脏听诊
心音强度改变
• S1强弱不等
房颤（两次心搏相近时S1增强）、完全房室 传导阻滞（房室同时收缩时S1增强） 心室收缩即刻出现在心房收缩后，心室未完 全舒张或血液ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ充分充盈
• 第三心音奔马律/室性奔马律 • 舒张早期心房血快速充盈张力减退的心 室壁产生振动 • 左室奔马律常见 • 听诊特点：音调低，强度弱， 额外心音 在S2后。左室奔马律心尖部清楚，呼气 末明显；右室奔马律胸骨下端左缘清楚 ，吸气时明显
心脏听诊
舒张早期奔马律
• 反映左室功能低下，左室舒张期容量负荷 过重，心肌功能严重障碍 • 它的消失是病情好转的标志 • 多种严重心脏疾患
2
• 肺动脉瓣区第二心音（P ）减弱 肺动脉内压力减弱，见于肺动脉瓣狭窄 、关闭不全
2
心脏听诊
心音性质改变
• 钟摆律 严重心肌受损，S 失去原有低钝性质而与S 相似，心率增快，收缩期与舒张期近相等 ，似钟摆声，病情危重
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心脏听诊
心音分裂
• 正常二、三尖瓣关闭不完全同步，三尖瓣 迟于二尖瓣，肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣 • 不同步差别增大，听诊一个心音分成两个 部分的现象—心音分裂
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心脏听诊
心音
• 第四心音（S ） 出现在心室舒张晚期， S 之前 与心房收缩有关 听诊特点：低钝、沉浊、很弱，在S 之前， 听诊部位在心尖部及其内侧
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心脏听诊
心音改变
• 心音强度改变
• 心音性质改变
• 心音分裂
心音强度改变
心脏听诊
• S1增强 二尖瓣狭窄：心室充盈少，二尖瓣位置 低；收缩时间短，室内压上升快，二尖 瓣关闭速度快 P-R间期缩短：心室充盈少，瓣膜位置低 心动过速、心室收缩力加强：舒张期变 短，心室充盈不足，瓣膜位置低
心脏听诊
心律
• 心脏跳动的节律 • 窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动
心脏听诊
心律
• 窦性心律不齐
青年和儿童 吸气时心率增快，呼气时心率减慢 无临床意义
心律
心脏听诊
• 期前收缩 规则心跳基础上提前出现的一次心跳 其后有一较长间隙 第一心音增强，第二心音减弱 听诊难区别房性、室性和交界性早搏
心律
心脏视诊
心尖搏动
• 强度和范围
生理条件：胸壁厚薄或肋间隙宽窄、剧烈运动 或情绪激动 病理条件：心尖搏动增强、减弱
心尖搏动
• 负性心尖搏动（inward impulse）
心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性 心包炎
心脏视诊
心前区搏动
• 胸骨左缘第3-4肋间搏动—右室肥大 • 剑突下搏动—右室肥大/腹主动脉瘤
心脏听诊
听诊顺序
主动脉瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第二区 三尖瓣区 二尖瓣区
心脏听诊
听诊内容
• • • • • • 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音
心率
正常范围 60-100次/分
心脏听诊
以第一心音记，每分钟心跳的次数
心动过速 大于100次/分（成人）大于 150次/分（婴幼儿） 心动过缓 小于60次/分
心脏听诊
二尖瓣叶凸入左房致张帆样振动/腱索、瓣 膜过长，乳头肌收缩无力致收缩期被拉紧 振动—二尖瓣脱垂 收缩中期喀喇音并收缩晚期杂音—二尖瓣 脱垂综合征（二尖瓣闭合不严）
心脏听诊
医源性额外心音
• 人工起搏音 人工起搏电极引起， S 之前，高调、短促 ，喀喇音样，心尖区和胸骨左缘第4、5肋 间清晰
1
2
心脏听诊
收缩期额外心音
• 收缩早期喷射音/收缩早期喀喇音 主、肺动脉扩张、压力增高，突然紧张 产生振动；主、肺动脉瓣膜狭窄而活动 度尚好，心室射血起始时产生振动
紧跟在S 后，调高、清脆、短促，肺动 脉喷射音在胸骨左缘第2、3肋间最响， 主动脉喷射音在胸骨右缘第2、3肋间最 响
1
收缩期额外心音
• 收缩早期喷射音/收缩早期喀喇音
心脏听诊
舒张期额外心音
• 心包叩击音
缩窄性心包炎，在S 后出现的较响而短促声 音 心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止使室壁 振动 心尖部和胸骨下段左缘最清晰
2
心脏听诊
舒张期额外心音
• 肿瘤扑落音 左房粘液瘤在舒张期入左室，蒂柄突然 紧张产生振动 较开瓣音晚，不及开瓣音响， S 后，随 体位改变 心尖部和胸骨左缘3、4肋间
心脏触诊
心前区震颤的临床意义
心脏触诊
心包摩擦感
• 摩擦振动感 • 纤维蛋白渗出，心包脏层壁层摩擦产生 振动 • 触诊特点：心前区，胸骨左缘第4肋间 ，收缩期更易触及，坐位前倾、呼气末 明显
心脏叩诊
• 确定心界，判定心脏大小、形状 • 心脏相对浊音界反映心脏实际大小 • 叩诊顺序：先左后右，由下而上，从外向 内 • 手法：坐位时叩诊板指与肋间垂直，卧位 时与肋间平行 • 力度适中，用力均匀
重叠奔马律
心脏听诊
• 同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律—四 音律/“火车头”奔马律 • 心率大于120次/分时，舒张早期的S3和 舒张晚期的S4互相重叠—重叠奔马律 • 左或右心衰竭伴心动过速时
心脏听诊
舒张期额外心音
• 开瓣音/二尖瓣开放拍击音 二尖瓣狭窄时， S2后出现的高调、清脆 的额外音 弹性尚好的二尖瓣开放到一定程度突然停 止引起瓣叶张帆振动 音调高，响亮、短促，心尖部及其内侧听 诊，呼气增强 提示瓣膜弹性和活动性较好
心脏听诊
心音分裂
• S 生理分裂
2
儿童和青年 深吸气末可听到分裂，呼气时消失 吸气时右室回血增加，排血时间延长
心音分裂
心脏听诊
• S2通常分裂 疾病使右室排血时间延长，肺动脉明显 迟于主动脉瓣关闭 完右、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄 左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前 室缺、二尖瓣关闭不全
• S2固定分裂 不受呼吸影响，分裂固定 房缺吸气时右房回心血增多，压力较高 ，左向由分流减少；呼气时右房回心血有 减少，但左向由分流增加，使右房容量保 持不变，右室排血时间无明显变化
呼气 吸气
心音分裂
心脏听诊
心音分裂
心脏听诊
• S2反常分裂/逆分裂 左室射血时间延迟，主动脉瓣关闭迟于肺 动脉瓣 呼气分裂变宽 病理性，重要心脏体征 完左、主动脉瓣狭窄
呼气
吸气
心脏听诊
额外心音
• • • • 额外出现的病理性附加音 多出现在舒张期 三音律、四音律 舒张期额外心音、收缩期额外心音、医源 性额外心音
左锁中线距前正中线9cm
心浊音界各部的组成
心脏叩诊
心浊音界改变及临床意义
• 心外因素 • 心脏本身因素
心脏听诊
• 要点：
环境安静 方法规范 卧位或坐位 为更好听诊，可改变体位
高质量的听诊器
心脏瓣膜听诊区
心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位
心脏瓣膜听诊区
• 二尖瓣区：心尖部/左侧 第5肋间锁中线内侧 • 肺动脉瓣区：胸骨左缘 第2肋间 • 主动脉瓣区：胸骨右缘 第2肋间 • 主动脉瓣第二听诊区： 胸骨左缘第3肋间 • 三尖瓣区：胸骨左缘第 4、5肋间
心脏叩诊
心脏叩诊
正常心浊音界
• 左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第3肋间 以下逐渐向外呈弧形凸出 • 右界除第4肋间稍向外偏离胸骨右缘外，其 余各肋间与胸骨右缘一致
• 成人左锁中线到前正中线距离8-10cm
正常心浊音界
心脏叩诊
正常心浊音界
右（cm） 2-3 2-3 3-4 肋间
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左（cm） 2-3 3.5-4.5 5-6 7-9
心脏听诊
心音强度改变
• 主动脉瓣区第二心音（A ）增强 主动脉内压力增高，见于高血压、动脉粥 样硬化
2
• 主动脉瓣区第二心音（A ）减弱 主动脉内压力降低，见于主动脉瓣狭窄、 关闭不全、粘连
2
心脏听诊
心音强度改变
• 肺动脉瓣区第二心音（P ）增强 肺动脉内压力增高，见于二尖瓣狭窄、 关闭不全、左向右分流的先心病
诊断学
心脏血管的检查
复旦大学附属华东医院心内科 张煜
心脏检查的内容
• • • • 视诊 inspection 触诊 percussion 叩诊 palpation 听诊 auscultation
心脏视诊
• 站在患者右侧，两眼与 病人胸廓同高 • 视诊心尖搏动，双眼视 线与心尖区呈切线位置
心脏视诊
心脏听诊
舒张期额外心音
• • • • 奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音
心脏听诊
舒张期额外心音
• 奔马律 出现在S 后的病理性S3或S4 ，与原有S 和 S 组成节律，心率快时，如马奔跑的 蹄声 心肌严重受损的体征 舒张期早期奔马律、舒张期晚期奔马律 、重叠奔马律
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舒张早期奔马律
心脏听诊
心脏视诊内容
• 胸廓畸形 • 心尖搏动
• 心前区搏动
心脏视诊
胸廓畸形
• 心前区隆起：先心病、儿童风心病
• 鸡胸、漏斗胸和脊柱畸形
心脏视诊
心尖搏动
• 正常心尖搏动 5 0.5-1.0cm 2.0-2.5cm
• 心尖搏动改变（位置、强度、范围）
心脏视诊
心尖搏动
• 位置改变 生理条件：体位改变、体形不同 病理条件：心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病
心脏听诊
心音分裂
• S 分裂 生理条件 少数儿童和青年可听到
1
病理条件 电或机械活动延迟，三尖瓣关闭明显迟 于二尖瓣
心脏听诊
心音分裂
• S 病理性分裂 电延迟 右束支阻滞，右室激动晚于左室
1
机械延迟 右心衰竭、肺动脉高压，右室充盈时间 延长
心音分裂
• S2分裂
较常见
心脏听诊
生理分裂、通常分裂、固定分裂和反常分 裂
心脏听诊
舒张早期奔马律
病理性S3和生理性S3区别
区别 心脏病 年龄 心率 体位 与S2距离 强度
病理性S3 有 不定 大于100次/分 不受影响 较远 较响
生理性S3 无 青少年/儿童 小于100次/分 坐位/卧位消失 较近 较低
舒张晚期奔马律
心脏听诊
• 收缩期前奔马律/第四心音奔马律/房性奔马 律 • 舒张末期左房克服自左室的充盈阻力加强 收缩产生振动 • 听诊特点：音调低，强度弱， 距S2远，距 S1近。心尖部稍内侧清楚，呼气末明显 • 反映收缩期压力负荷过重致心室肥厚和顺 应性下降
心音
心脏听诊
• 第二心音（S2） 出现在心室舒张期，标志舒张期开始 产生机制：主动脉瓣、肺动脉瓣突然关闭 振动 听诊特点：音调较高，强度较低，性质 较清脆，历时较短，在心尖搏动后出现， 心底部听诊最清晰
心脏听诊
心音
• 第三心音（S ） 出现在心室舒张早期， S 之后 心室快速充盈，血流冲击心室壁振动 听诊特点：音调低，强度弱，性质浊钝 ，历时短，心尖部及其内上方听诊较清 楚，卧位、呼气末较清楚 通常只在儿童和青少年可听到