十、结核病

一、考点串讲
历年必考.考查重点为肺结核的病原体、流行病学、分类、实验室检查、诊断、治疗及预防,应熟练掌握;鉴别诊断、并发症、预防应熟悉.考试的细节有:
1.结核菌吸入人体后发生变态反应的时间是4~8周.
2.继发性肺结核发病过程主要是由于内源性感染复燃.
3.传染源主要是排菌的肺结核病人,呼吸道感染是主要感染途径,飞沫感染为最常见的方式.
4.儿童肺结核常见的类型是血行播散型肺结核.
5.继发性肺结核好发的部位是两上肺尖.
6.典型的结核病局部病变表现为:结节肉芽肿、干酪样坏死.
7.结核性干性胸膜炎最重要的体征是:胸膜摩擦音.
8.国内咯血的最常见的临床病因是肺结核.
9.结核变态反应表现为多发性关节炎、结节性红斑、疱性结角膜炎、巩膜炎、肝瘘等.
10.典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成呈哑铃样影像称为原发综合征.机体对结核菌再感染与初步感染所表现出不同反应的现象,称为柯赫(Koch)现象.
11.以内源性感染为主的肺结核,X线胸片示病灶呈多样性表现的是慢性血行播散型肺结核,又称Ⅱ型肺结核,其最常伴有脑膜炎.
12.肺结核类型中,传染性最强的是慢性纤维空洞型肺结核.
13.诊断肺结核及其活动性的金标准是痰结核菌培养阳性.
14.结核菌素阳性的形成机制是V型变态反应.
15.一般情况下大咯血时首选的最有效的药物是神经垂体(垂体后叶)素,但冠心病、高血压、心衰病人及孕妇禁用,大咯血时最关键的措施是立即输血或输液.
16.结核病病人使用糖皮质激素的指征:结核性胸膜炎胸腔积液量多;千酪性肺炎;结脑病人体温不降;急性乘粒型肺结核.
17.抗结核化疗时可引起高尿酸血症的药物是吡嗪酰胺(PZA).
18.异烟胖(INH)可抑制结核菌DNA与细胞壁合成,可杀灭细胞内外的结核菌,可透过血-脑脊液屏障.其不良反应周围神经炎可用维生素B6.
19.乙胺了醇的不良反应有视神经炎.乙胺了醇和对氨基水杨酸都属于抑菌药.
20.卡介苗不能预防肺结核感染,但可减轻病情.卡介苗(BCG)是活的减毒牛型结核菌疫苗接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年等(与排菌肺结核病人接触而PPD阴性者)已受结核菌感染者已无必要接种.
21.对初治结核病病例的短程化疗方案主要联用药物是INH+PZA+RFP.
22.糖皮质激素在结核性胸膜炎治疗中可减轻机体的变态反应,可改善结核中毒症状,但亦可导致结核播散,需逐渐减量.
二、考点笔记
结核病
一、原发性肺结核
考点：发病机制
原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

X线：肺部原发灶+引流淋巴管炎+肺门或纵隔淋巴结肿大。

多见于儿童，青年和成人有时也可见。

肺部原发灶好发于上叶下部和下叶上部。

考点：临床表现
1.起病缓慢，长期不规则午后低热、盗汗、消瘦、乏力等。

2.咳嗽。

3.肿大的淋巴结，可出现压迫和刺激症状。

4.少数患者可伴有结核变态反应。

5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血等。

考点：实验室和其他检查
1.实验室检查
①血沉：可增高。

②痰涂：抗酸染色阳性率低。

③血清结核抗体多阳性。

④痰培：抗酸杆菌培养。

⑤支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。

2.结核菌素（简称结素）试验多强阳性。

3.影像学检查 X线：“哑铃像”；偶表现为空洞。

4.电子支气管镜或淋巴结活检对原发肺结核诊断有重要意义。

考点：诊断与鉴别诊断
1.诊断：临床表现+辅助检查。

2.鉴别诊断
与肺炎、肺癌、肺脓肿、淋巴瘤等相鉴别。

考点：治疗
1.全身治疗：营养、休息是治疗的基础。

2.抗结核化学治疗：化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。

整个化疗
2HRZS（E）/4HR方案，总疗程为6个月。

4.外科治疗肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化，化疗效果不佳或伴持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。

二、血行播散性肺结核
考点：发病机制
血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后，播散到肺内形成的结核病。

多见于儿童和青少年，多为原发性肺结核发展而来，常发生于免疫力低下者。

考点：临床表现
1.急性血行播散性：多数起病急骤，常有明显的结核中毒症状（高热伴盗汗、乏力等严重中毒症状），多有咳嗽，偶可痰中带血。

2.亚急性及慢性：起病缓慢，常有长期低热、轻度结核中毒症状。

考点：实验室和其他检查
1.X线检查
①急性：表现为两肺野弥漫的直径1～3mm的粟粒状阴影。

HRCT可显示粟粒状病灶，有助于早期诊断。

②亚急性及慢性：粟粒大小不等，密度不均，新旧病灶不一，渗出与增殖性病灶相混杂，病灶多见于两上中肺野。

2.实验室检查
（1）急性血行播散性肺结核贫血，血沉常增快。

（2）痰结核杆菌阳性率较低，血培养很少结核杆菌生长，抗结核抗体及结核菌素试验对诊断有参考价值。

可行支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片或培养可提高阳性率。

（3）其他检查
①结核性脑膜炎：腰椎穿刺和脑脊液检查，必要时做头颅CT或MRI。

②纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检有助于确诊，活检：结核结节、干酪样坏死可确诊。

考点：治疗
1.全身治疗营养，注意休息。

2.抗结核化学治疗
急性和亚急性：强化期2～3个月，采用异烟肼（H），利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）；巩固期4～9个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。

3.肾上腺糖皮质激素
用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散性肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。

三、继发性肺结核
考点：发病机制
1.内源性复发：潜伏病灶复燃。

2.外源性重染：再次由感染外界结核分枝杆菌。

本型可发生任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。

考点：临床表现
1.起病缓慢，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

2.低热、盗汗、乏力、体重减轻、月经失调等。

3.干酪性肺炎者起病常急剧，可有高热等。

考点：实验室和其他检查
1.实验室检查贫血，血沉快；结核菌素试验一般为阳性或强阳性，重症免疫力低的病人亦可阴性。

2.X线检查病变多发生于肺上叶尖后段、下叶背段，X线影像可呈多形态表现。

（1）干酪性肺炎：大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影。

该图：呈大叶性密度均匀磨玻
璃状阴影，成虫蚀样空洞；
（2）结核球多见于上叶尖后段，可有钙化及向心性偏心溶解和卫星灶。

考点：诊断与鉴别诊断
1.细菌学检查阳性是确诊的依据。

菌阴可行气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养。

2.痰菌阴性、X线表现不典型病例，行纤支镜检查，必要时活检或CT引导下经胸壁肺活检可提供重要诊断依据。

3.PPD强阳性反应，血清抗结核抗体阳性，痰或支气管肺泡灌洗液等的PCR阳性，或肺外组织病理证实结核病变，均可作为诊断参考。

考点：治疗
（一）化疗
1.原则：早期、规律、全程、适量、联合（防止耐药菌产生）。

2.常用药物
3.统一标准化疗方案
肺外结核
——结核性脑膜炎
考点：发病机制
结核杆菌经血液循环侵入脑膜引起脑膜炎或结核杆菌进入脑内后，在皮质、软脑膜、脑实质、脉络丛等处形成病灶，当病灶破溃时，结核杆菌进入蛛网膜下隙，引起脑膜炎。

考点：分型
最常侵犯的是脑膜，同时亦可侵犯脑实质、脑动脉、脑神经和脊髓等，因此临床常见四种类型即：
脑膜炎型
脑结核球型
脑脊髓型
混合型。

考点：临床表现
1.头痛：是最常见、最痛苦的症状。

2.呕吐：多为喷射状，无恶心，与进食无关。

3.脑神经损害：临床上以展神经、面神经、视神经、动眼神经损害常见。

4.意识障碍：嗜睡、昏睡和昏迷
5.瘫痪：结核性动脉内膜炎可致偏瘫，脊髓受损表现为截瘫和大小便功能障碍。

6.癫痫：幕上结核瘤，特别是脑皮质内结核瘤常可引起癫痫发作。

7.失明。

8.脑干功能障碍：发生呼吸、循环和瞳孔的改变。

9.脑疝：以小脑幕切迹病和枕骨大孔病多见。

考点：实验室和其他检查
1.脑脊液常规检查
①脑脊液压力半数以上压力增高。

②脑脊液外观多为无色透明，蛋白含量增高时则为浑浊的毛玻璃甚至为黄色。

③细胞数多为（300～500）×106/L。

④生化改变半数以上病人血糖低于2.5mmol/L，多数患者氯化物降低。

2.脑脊液中抗酸杆菌检查检出率低。

3.脑脊液PCR检测阳性率高于常规CSF涂片镜检和培养，诊断结脑敏感性优于其他方法，但存在假阳性或假阴性。

4.脑脊液中结核分枝杆菌抗原、抗体检测。

5.酶活性测定检测较多的为腺苷脱氨酶（ADA），ADA大于8～10U/L对诊断结脑有意义。

6.头颅CT或MRI检查在无禁忌证时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。

MRI 检查在病灶显示方面优于头颅CT。

考点：诊断与鉴别诊断（略）
脑脊液结核杆菌涂片及培养阳性可以确诊，但阳性率低。

考点：治疗
1.基础治疗卧床休息，予高热量、高维生素、易消化的食物。

2.药物治疗要遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗原则，要选用具有杀菌作用且能顺利通过血-脑脊液屏障。

方案：
①HRSZ——疗程以12～18个月为宜；
②复治、复发的病人根据既往用药史选择敏感药物，必要时加用鞘内注药，总疗程18个月以上。

3.肾上腺皮质激素的应用
为减少脑脊液渗出、粘连，予泼尼松30～40mg/d，待病情稳定后逐渐减量，疗程根据病情恢复情况而定。

4.鞘内注药治疗指征
顽固性高颅压者；脑脊液蛋白定量明显增高者；脑脊髓膜炎，有早期椎管梗阻者；较重
病人，有梗阻者；肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；慢性、复发或耐药者。

一般椎管注入INH0.1g+地塞米松3～5mg混合鞘内缓慢注人。

5.高颅压、脑积水、脑病的处理。