盐城市亭湖区医疗保险定点医疗机构管理办法

亭人社〔2012〕63号
关于印发《盐城市亭湖区医疗保险定点
医疗机构管理办法》的通知
各有关单位：
为切实加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，建立正常的准入和退出机制,现将修订后的《盐城市亭湖区医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行.
二○一二年十月十一日
抄送:区医疗保险基金管理中心
盐城市亭湖区医疗保险定点医疗机构管理办法
第一条为切实加强和规范医疗保险定点医疗机构管理,建立正常的准入和退出机制，根据国家、省、市有关规定和《关于印发<盐城市亭湖区医疗保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（亭人社[2010]74号），借鉴外地做法，结合我区实际，特修订本办法.
第二条本办法所称的定点医疗机构是指经区人力资源和社会保障行政部门审查确认,与区医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议,为医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构作用；引入竞争机制，促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条定点医疗机构资格许可应具备以下条件:
（一)符合定点医疗机构区域设置规划和医疗机构评审标准，持有卫生行政部门发放的《医疗机构执业许可证》;
（二)开展的主要医疗服务项目属于基本医疗保险范围；
（三）遵守国家有关医疗服务、药品管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度和财务管理制度；
（四)严格执行国家和省、市医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
(五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，配备了必要的
管理人员和计算机网络系统；
（六）取得执业许可证后提供正常医疗服务时间一年以上,无侵犯消费者权益的违法违规行为（公共社区卫生服务机构不受服务时间限制）；
(七）遵守劳动用工方面的法律法规，依法与职工签订劳动合同，按时足额缴纳各项社会保险费；
（八）具备整洁的服务场所,业务用房同一平面使用面积不少于100平方米,有合法的产权证明,非自有房屋租期不少于3年;功能分区设置，布局合理，符合保护患者隐私、无障碍设计要求；
（九)开展住院医疗业务的，卫生部门批准的住院床位和实际开放床位均不少于20张；口腔专科门诊牙椅不少于5张；
（十）药房常备药品符合卫生、药监部门规定，其中基本医疗保险用药品种应占80%以上;
（十一)拟定点区域1000米范围内无科目重复的定点医疗机构（公共社区卫生服务机构和卫生部门批准且实际开放住院床位100张以上的医疗机构定点时不限距离)；
（十二）服务流程规范，标识清楚、醒目，服务态度良好;
(十三）在显著位置公示医疗服务价格、常用药品和主要医用材料的价格；
（十四）设有咨询服务台,提供咨询服务，指导病人合理就医。

在显著位置明示服务承诺,公布监督投诉电话，并设置意见簿。

第五条具备以上条件，自愿承担基本医疗保险定点服务的医疗机构,可向区人力资源和社会保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料：
1、亭湖区医疗保险定点医疗机构申请书一式二份;
2、执业许可证副本及复印件;
3、收费许可证副本及复印件；
4、医疗仪器设备清单；
5、医务人员资格证书及执业证书、半年内的体检健康证明；
6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担的医疗保险服务能力；
7、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
8、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；
9、计算机及网络设备清单，计算机管理和操作人员名单；
10、职工花名册、劳动保障书面审查报告书，与职工签订的劳动合同原件和复印件，《社会保险登记证》原件及复印件，参保人员名单、个人编码及按时足额缴纳各项社会保险费凭证;
11、医疗机构业务用房房屋产权证书（租赁经营的,还需提供可经营1年以上的房屋租赁协议）原件及复印件，标明本机构所处的地理位置分布图和机构营业场所平面图;
12、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料.
第六条区人力资源和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料进行审查，对拟批准的定点单位通过区人力资源和社会保障门户网站向社会公示10日，符合条件的发给定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布。

第七条区医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

协议每年签订一次，协议期满后，定点医疗机构应与区医疗保险经办机构续签协议，逾期30天不续签服务协议的，区医疗保险经办机构停止其
费用结算，并报区人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

第八条区医疗保险经办机构与定点医疗机构应认真履行协议，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但应提前30日通知对方和参保人员,并报区人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

第九条区医疗保险经办机构对定点医疗机构实行计算机联网管理，并加强对定点医疗机构医疗保险软件操作人员的业务指导。

各定点医疗机构要设立医疗保险管理机构(医疗保险办公室）,并配备管理人员,做好医疗服务管理工作.对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建账并按要求及时、准确地向区医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，确保医疗保险软件正常运行和网络畅通，保证参保人员的正常就医.
第十条定点医疗机构应遵守药品处方限量管理规定,允许参保人员持处方到定点零售药店购药。

医务人员要认真执行江苏省卫生厅编印的《病历书写规范》,按规定要求书写病历和处方。

第十一条定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持以病人为中心，热心为参保人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理治疗，不断提高诊疗服务质量。

第十二条定点医疗机构应严格执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围等有关规定，凡属参保人员自费的项目，不得列入医疗保险基金结付范围。

第十三条定点医疗机构应尊重参保人员对就医费用的知情权,及时为查询者提供医疗费用明细清单；在非紧急情况下,
使用自费药品或自费诊疗项目时，应事先征得患者本人或家属的同意。

第十四条定点医疗机构应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度。

对药品进销存及效期实行计算机动态管理，健全进销存台帐,加强对药品质量的监控，确保参保人员用药安全.
第十五条定点医疗机构应认真做好转诊登记工作。

疑难病例或因医疗条件限制需要转院外诊治的，由经治科室的科主任或副主任以上医师提出转诊意见,医院组织会诊，业务院长同意后，医院医疗保险办公室为其办理转诊手续。

第十六条定点医疗机构变更机构名称、服务对象、诊疗科目等，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内到区人力资源和社会保障行政部门行政部门办理变更登记手续,并与区医疗保险经办机构修订定点服务协议,否则，区人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格，区医疗保险经办机构停止与其费用结算。

定点医疗机构变更法定代表人和地址等，一律按新的准入条件重新审核:符合定点条件的,保留其定点资格；不符合定点条件的,取消其定点资格。

定点医疗机构应在行政部门审核批准后的30日内到区人力资源和社会保障行政部门办理相关申报手续。

否则,取消定点资格。

第十七条区医疗保险经办机构要加强对参保人员医疗费用的检查和审核,按时与定点医疗机构结算医疗费用。

对不符合规定的医疗费用,不予结算。

定点医疗机构应提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和账目清单.
第十八条区人力资源和社会保障行政部门要会同有关部门,加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。

定点医疗
机构违反国家卫生、物价、药监等有关管理规定的，由相关行政部门依法予以处理.
第十九条定点医疗机构发生下列行为之一的，由区人力资源和社会保障行政部门予以通报,责令限期改正，暂停定点医疗机构医疗保险定点资格6个月；年度内再次发生违规问题，被通报的同时，即取消定点资格,并依法予以查处。

（一）不执行《盐城市医疗保险服务责任医师管理暂行办法》的;
（二)医疗收费与医疗文件记录不符，医务人员搭车配药或故意多记多收医疗费用;
（三）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药；
（四)不能及时为查询者提供医疗费用明细清单；
（五）涂改伪造门诊病历、挂床住院套取医疗保险基金;
（六）治疗用药与诊断不符；
（七）不认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊未及时制止;
（八）违反物价规定擅自提高医疗收费标准，分解医疗收费项目;
（九）将明确规定的自费项目和未经人力资源和社会保障行政部门审定的医疗收费项目列入医疗保险基金结付范围；
（十）串换病种或将不属于医疗保险范围的诊疗项目列入统筹基金支付；
(十一)通过减免个人负担费用，诱导参保人员住院治疗的。

（十二）因服务质量等原因被参保人员投诉查实后仍不及时处理的；
（十三)因违规被卫生、药监、物价等部门查处并侵害参保
人员医疗保障权益的；
（十四）违反劳动保障法律法规，不依法参加劳动保障书面审查，不依法与职工签订劳动合同，不依法参加社会保险等侵害劳动者合法权益，未及时改正的；
（十五）其它违反医疗保险政策规定的行为。

第二十条定点医疗机构发生下列行为之一的，一经查实，由区人力资源和社会保障行政部门从重处理，情节严重的，即取消定点资格,并按有关规定严肃处理。

(一)伪造住院病历骗取医疗保险基金结付的；
（二）擅自为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供医疗保险划卡服务;
(三）以药易药、以药易物，将医疗保险药品换成自费药品、保健食品、生活用品的；
(四）未建立药品进销存管理制度，或虽建立药品进、销、存管理制度，但药品管理混乱、进销存、账物库严重不符的，财务帐目混乱的；
（五）发现药房摆放或使用假冒、伪劣、过期、失效药品的;
（六)因违法违规被卫生、药监、物价和人力资源和社会保障等部门查处,并严重侵害参保人员医疗保障权益的；
(七）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
（八）有违反本办法第十九条行为被责令限期改正未改正到位的；
(九)服务态度差，参保人员满意率在80%以下的；
（十)拒不接受或配合区人社部门或医疗保险经办机构组织的检查的;
(十一）其他严重违反医疗保险政策规定的行为.
第二十一条因上述不规范医疗行为导致的不符合基本医疗保险管理规定的医疗费用,区医疗保险经办机构不予结算。

已经结算的,依法予以予追回.对骗取医疗保险基金支出的，由区人力资源和社会保障行政部门责令退还骗取的社会保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款;构成犯罪的依法追究刑事责任。

第二十二条实行定点医疗机构诚信备案制度.
（一）定点医疗机构应将其法定代表人、出资人、管理负责人、医护人员等相关人员的花名册及变动情况及时报区人力资源和社会保障行政部门、区医疗保险经办机构备案。

（二）区医疗保险经办机构应及时将检查中发现的定点医疗机构违规违纪违法的有关情况报区人力资源和社会保障行政部门备案。

（三）区人力资源和社会保障行政部门、区医疗保险经办机构及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下,进行跟踪管理。

（四）聘用被取消定点医疗机构资格或有过不良记录的原法定代表人、出资人和医药护理人员参与经营管理的医疗或药品零售机构,不列为新定点单位。

第二十三条区人力资源和社会保障行政部门组织对定点医疗机构进行行政执法检查和服务质量年度考核，结合日常检查确定年度综合考核总分。

对年度综合考核总分达95分且在平时检查时制度健全、服务规范的定点医疗机构予以通报表彰；对年度综合考核总得分低于80分的，通报批评，限期2个月进行整改，整改达不到要求的，取消定点资格；对年度综合考核总得分低于75分的，取消其定点资格。

具体考核办法另行制定。

第二十四条被取消定点资格的医疗机构两年内不再许可
其定点资格。

第二十五条本办法自发文之日起执行，以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。