小区排水调查问卷模板范文

尊敬的居民：
您好！为了解我们小区的排水状况，以便更好地改善居住环境，提高居民生活质量，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对小区排水系统的优化升级起到重要指导作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的姓名：（请填写真实姓名，用于匿名统计）
2. 您的性别：（单选）A. 男 B. 女
3. 您的年龄：（单选）A. 18岁以下 B. 18-30岁 C. 31-45岁 D. 46-60岁 E.
60岁以上
4. 您所在楼栋：（请填写所在楼栋及单元，用于针对性调查）
二、排水设施状况
5. 您所在楼栋的排水系统是否经常出现堵塞现象？（单选）A. 经常堵塞 B. 偶尔堵塞 C. 很少堵塞 D. 从未堵塞
6. 您所在楼栋的排水系统是否经常出现返水现象？（单选）A. 经常返水 B. 偶尔返水 C. 很少返水 D. 从未返水
7. 您所在楼栋的排水系统是否存在异味？（单选）A. 经常存在异味 B. 偶尔存在异味 C. 很少存在异味 D. 从未存在异味
8. 您所在楼栋的排水系统是否满足日常使用需求？（单选）A. 满足 B. 基本满足
C. 不太满足
D. 不满足
三、排水设施问题及建议
9. 您认为小区排水系统存在哪些主要问题？（多选）
A. 排水管道老化
B. 排水管道设计不合理
C. 排水设施维护不到位
D. 排水口设置不合理
E. 其他_________
10. 您对小区排水系统有哪些改进建议？（请简要描述）
四、排水设施使用习惯
11. 您是否了解垃圾分类对排水系统的影响？（单选）A. 了解 B. 不了解
12. 您在日常生活中是否注重垃圾分类？（单选）A. 非常注重 B. 较为注重 C. 一般 D. 不注重
13. 您是否会在使用洗衣机、洗碗机等设备时控制水量？（单选）A. 非常控制 B. 较为控制 C. 一般 D. 不控制
五、其他
14. 您认为小区排水系统改善的优先级如何？（单选）A. 非常重要 B. 重要 C. 一般 D. 不重要
15. 您是否愿意参与小区排水系统的维护与管理？（单选）A. 非常愿意 B. 愿意
C. 一般
D. 不愿意
再次感谢您参与本次问卷调查！您的意见和建议对我们非常重要，我们将根据调查结果，积极改善小区排水系统，为居民创造一个更加美好的生活环境。

问卷填写说明：
1. 请认真阅读每道题目，确保填写真实、准确的信息。

2. 对于多选题，可多选或单选。

3. 如有其他意见和建议，请在相应题目后简要描述。

祝您生活愉快！
[小区名称]
[问卷填写截止日期]。