病案书写质量管理评分标准
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1/次
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时完成
*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
5
10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
5
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4
4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
1
术后3天内无手术者或者上级医师查看患者的记录
1
一般项目（1分）
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
1
主诉（2分）
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超出20个字、未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
5
一般患者一周无科主任或副主任以上的医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见
2/次
4.上级医师查房名头
书写不规范
0.5
日常病程记录（15分）
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师首次查房记录（5分）非手术科室此项扣分加倍
1.首次查房在48小时内；病危者应在当日查房。
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
5
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
2
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱
1/次
5.记录住院期间向患者及其亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.*普通会诊意见应在申请发出24小时内完成
无会诊意见或未在发出申请后24小时内完成
5/次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
3
诊断（3分）
1.初步诊断名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.及时确定、补充或修订诊断
未及时确定、补充或修订诊断
2
首次病程记录（5分）
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史、重要传染病史、输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与不一致
1
个人史（2分）
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
5
开具的理、化检查无依据。
5
病历书写基本要求（5分）
1.字迹清晰易认、语句通顺，不得涂改。
2.任何记录均要有记录日期和时间。
3.任何记录均要标明患者姓名和住院号。
4.病历完成后要及时打印，病程记录满页即打印，其余记录均完成即打印。（未打印视为无）
5.病历记录完成后要及时手签。
字迹潦草难认、有明显涂改。
3
4.无输血前、后记录
1
5.记录格式、输血申请单、输血诊疗同意书填写不规范
1
6.输血不良反应处理不及时或未及时报告
5
围手术期记录
（10分）
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、似施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
未按规定时间记录病程
2/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱的更改理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
10
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
输血管理制度
（10分）
严格掌握输血适应症，做好输血前传染病的筛查，输血记录及时、完整，各种表格填写准确、规范。每次输血前都要填写输血同意书
1.未签输血同意书
5
2.无输血适应症而输血
3
3.无输血前传染病筛查，患者不同意又无签字者
2
13.转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
5
医嘱（3分）
1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写并签字。
2.医嘱内容准确清楚，注明时间（具体到分）。
医嘱顺序、格式、文字不规范。
2
缺我院执业医师签字。
3
有明显药物配伍禁忌。
5
医生未签字护士执行医嘱。
3
开具的药物无用药依据。
1
现病史（10分）
1.*要求入院后24小时内由住院医师完成入院记录
无入院记录，或病人入院24小时内未完成入院记录，或非执业医师书写入院记录
10
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情、症状与体征的描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
2/次
11.抢救记录，抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
2/次
12.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
5
抢救记录有缺陷
1
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
1/项
4.鉴别有诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
5.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况，入院前诊治经过及效果未描述
16.一般情况（饮食、睡源自、二便等）缺一般情况描述或描述不清
0.5
7.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史（3分）
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史
择期中等以上手术无术前讨论记录
10
3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前参看患者的记录
3
4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
2
6.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
无手术记录或未在患者术后24小时内完成
10
缺项或写错或不规范
1
无手术医生签字
5
7.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1
缺术后每天一次，连续3天的病程记录
缺项或写错或不规范
2
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名知情的同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
病危（重）通知书应发未发
2
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
4
4.上级医师查房名头
书写不规范
0.5
日常上级医师查房记录（5分）非手术科室此项扣分加倍
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录的
2
错别字、标点使用错误、语句不通顺有明显语法错误。
2
病历楣栏填写不完整（姓名、住院号、页码）。
1
记录日期和时间漏记、记错或不合要求。
2
电子病历拷贝后未做必要修改。
2
病程记录满页未打印
5/页
无手签
1/个
1.病历检查采取随机抽查方式，标准参照《病历书写基本规范》。
2.评分标准中“病历书写基本要求”项中的问题为病历中各个部分所共有，其他项目类似问题不再单独扣分。
1/项
2.与主诉、现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅助检查（3分）
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
附表2
病案书写质量管理评分标准（100分）
科别：
病案号：
住院医师：
上级医师：
项目分值与考核要点
扣分标准
扣分分值
扣分
知情同意书
（10分）
1.*手术、麻醉、输血、及有创操作病历应有患者签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情同意书
10
2.*手术、输血、麻醉及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
3.问题的严重程度根据其对诊疗质量的影响程度和对病历内容理解的影响程度来判断。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分相对多，格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分相对少。
4.每项的累计扣分不超过该项的总分。如：首次病程记录的总分为5分，该项的问题累计扣分最高不超过5分。
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析及对诊疗的意见
*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
0.5
家族史（1分）
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及家属死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；未记录父母情况
0.5
病史确认（2分）
病史陈述者签名
未及时签字
2
体格检查（5分）
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺项
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时完成
*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
5
10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
5
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4
4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
1
术后3天内无手术者或者上级医师查看患者的记录
1
一般项目（1分）
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
1
主诉（2分）
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超出20个字、未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
5
一般患者一周无科主任或副主任以上的医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见
2/次
4.上级医师查房名头
书写不规范
0.5
日常病程记录（15分）
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师首次查房记录（5分）非手术科室此项扣分加倍
1.首次查房在48小时内；病危者应在当日查房。
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
5
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
2
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱
1/次
5.记录住院期间向患者及其亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.*普通会诊意见应在申请发出24小时内完成
无会诊意见或未在发出申请后24小时内完成
5/次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
3
诊断（3分）
1.初步诊断名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.及时确定、补充或修订诊断
未及时确定、补充或修订诊断
2
首次病程记录（5分）
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史、重要传染病史、输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与不一致
1
个人史（2分）
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
5
开具的理、化检查无依据。
5
病历书写基本要求（5分）
1.字迹清晰易认、语句通顺，不得涂改。
2.任何记录均要有记录日期和时间。
3.任何记录均要标明患者姓名和住院号。
4.病历完成后要及时打印，病程记录满页即打印，其余记录均完成即打印。（未打印视为无）
5.病历记录完成后要及时手签。
字迹潦草难认、有明显涂改。
3
4.无输血前、后记录
1
5.记录格式、输血申请单、输血诊疗同意书填写不规范
1
6.输血不良反应处理不及时或未及时报告
5
围手术期记录
（10分）
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、似施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
未按规定时间记录病程
2/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱的更改理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
10
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
输血管理制度
（10分）
严格掌握输血适应症，做好输血前传染病的筛查，输血记录及时、完整，各种表格填写准确、规范。每次输血前都要填写输血同意书
1.未签输血同意书
5
2.无输血适应症而输血
3
3.无输血前传染病筛查，患者不同意又无签字者
2
13.转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
5
医嘱（3分）
1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写并签字。
2.医嘱内容准确清楚，注明时间（具体到分）。
医嘱顺序、格式、文字不规范。
2
缺我院执业医师签字。
3
有明显药物配伍禁忌。
5
医生未签字护士执行医嘱。
3
开具的药物无用药依据。
1
现病史（10分）
1.*要求入院后24小时内由住院医师完成入院记录
无入院记录，或病人入院24小时内未完成入院记录，或非执业医师书写入院记录
10
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情、症状与体征的描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
2/次
11.抢救记录，抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
2/次
12.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
5
抢救记录有缺陷
1
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
1/项
4.鉴别有诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
5.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况，入院前诊治经过及效果未描述
16.一般情况（饮食、睡源自、二便等）缺一般情况描述或描述不清
0.5
7.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史（3分）
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史
择期中等以上手术无术前讨论记录
10
3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前参看患者的记录
3
4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
2
6.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
无手术记录或未在患者术后24小时内完成
10
缺项或写错或不规范
1
无手术医生签字
5
7.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1
缺术后每天一次，连续3天的病程记录
缺项或写错或不规范
2
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名知情的同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
病危（重）通知书应发未发
2
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
4
4.上级医师查房名头
书写不规范
0.5
日常上级医师查房记录（5分）非手术科室此项扣分加倍
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录的
2
错别字、标点使用错误、语句不通顺有明显语法错误。
2
病历楣栏填写不完整（姓名、住院号、页码）。
1
记录日期和时间漏记、记错或不合要求。
2
电子病历拷贝后未做必要修改。
2
病程记录满页未打印
5/页
无手签
1/个
1.病历检查采取随机抽查方式，标准参照《病历书写基本规范》。
2.评分标准中“病历书写基本要求”项中的问题为病历中各个部分所共有，其他项目类似问题不再单独扣分。
1/项
2.与主诉、现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅助检查（3分）
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
附表2
病案书写质量管理评分标准（100分）
科别：
病案号：
住院医师：
上级医师：
项目分值与考核要点
扣分标准
扣分分值
扣分
知情同意书
（10分）
1.*手术、麻醉、输血、及有创操作病历应有患者签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情同意书
10
2.*手术、输血、麻醉及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
3.问题的严重程度根据其对诊疗质量的影响程度和对病历内容理解的影响程度来判断。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分相对多，格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分相对少。
4.每项的累计扣分不超过该项的总分。如：首次病程记录的总分为5分，该项的问题累计扣分最高不超过5分。
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析及对诊疗的意见
*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
0.5
家族史（1分）
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及家属死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；未记录父母情况
0.5
病史确认（2分）
病史陈述者签名
未及时签字
2
体格检查（5分）
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺项